Hvordan helseforsikringsselskaper forhindrer negativt utvalg

Eric Audras ONOKY / Getty Images

Uheldig valg i helseforsikring skjer når sykere, eller de som utgjør en høyere risiko for forsikringsselskapet, kjøper helseforsikring mens sunnere ikke kjøper den. Uheldig utvalg kan også skje hvis sykere kjøper mer helseforsikring eller mer robuste helseplaner mens sunnere kjøper mindre dekning.

Uheldig valg setter forsikringsselskapet en høyere risiko for å tape penger gjennom krav enn det hadde forutsett. Dette vil føre til høyere premier, noe som igjen vil resultere i mer ugunstig utvalg, ettersom sunnere velger å ikke kjøpe dyrere dekning. Hvis ugunstig valg ble tillatt å fortsette ukontrollert, ville den resulterende "dødspiralen" føre til at helseforsikringsselskaper ble ulønnsomme og til slutt gikk ut av virksomheten.

Hvordan fungerer negativt utvalg

Her er et grovt forenklet eksempel. La oss si at et helseforsikringsselskap solgte et helseplanmedlemskap for $ 500 per måned. Friske 20 år gamle menn kan se på den månedlige premien og tenke, “Pokker, hvis jeg forblir uforsikret, kommer jeg sannsynligvis ikke til å bruke $ 500 hele året på helsevesenet. Jeg kommer ikke til å kaste bort pengene mine på $ 500 månedlige premier når sjansen for at jeg trenger operasjon eller en kostbar helseprosedyre er så liten. "

I mellomtiden vil en 64 år gammel person med diabetes og hjertesykdom sannsynligvis se på $ 500 månedlig premie og tenke, “Wow, for bare $ 500 per måned, vil dette helseforsikringsselskapet betale mesteparten av helsevesenets regninger for år! Selv etter å ha betalt egenandelen, er denne forsikringen fortsatt en god del. Jeg kjøper den! "

Dette ugunstige utvalget resulterer i at helseplanens medlemskap hovedsakelig består av personer med helseproblemer som trodde de sannsynligvis ville brukt mer enn $ 500 per måned hvis de måtte betale sine egne helseregninger. Fordi helseplanen bare tar inn $ 500 per måned per medlem, men betaler ut mer enn $ 500 per måned per medlem i krav, taper helseplanen penger. Hvis helseforsikringsselskapet ikke gjør noe for å forhindre dette negative valget, vil det til slutt tape så mye penger at det ikke vil kunne fortsette å betale krav.

ACA Limited forsikringsselskaps evne til å forhindre negativt utvalg

Det er flere måter helseforsikringsselskaper kan unngå eller motvirke negativt utvalg. Imidlertid forhindrer myndighetens regelverk helseforsikringsselskaper fra å bruke noen av disse metodene og begrenser bruken av andre metoder.

I et uregulert helseforsikringsmarked, ville helseforsikringsselskaper bruke medisinsk forsikring for å prøve å unngå negativt utvalg. Under garantiprosessen undersøker forsikringsselskapet søkerens medisinske historie, demografi, tidligere krav og livsstilsvalg. Den prøver å bestemme risikoen forsikringsselskapet vil møte med å forsikre personen som søker om en helseforsikring.

Forsikringsselskapet kan da bestemme seg for ikke å selge helseforsikring til noen som utgjør for stor risiko eller å belaste en risikofylt person høyere premier enn det krever noen som sannsynligvis har færre krav. I tillegg kan et helseforsikringsselskap begrense risikoen ved å sette en årlig eller levetidsgrense for hvor mye dekning det gir noen, ved å ekskludere eksisterende forhold fra dekning, eller ved å ekskludere visse typer dyre helseprodukter eller tjenester fra dekning.

I USA har de fleste helseforsikringsselskaper ikke lov til å bruke de fleste av disse teknikkene lenger, selv om de ble mye brukt i det enkelte (ikke-konsern) markedet før 2014. The Affordable Care Act:

• forbyr helseforsikringsselskaper å nekte å selge helseforsikring til personer med eksisterende forhold.
• forbyr forsikringsselskaper å belaste mennesker med eksisterende forhold mer enn det belaster sunne mennesker.
• krever individuelle helseplaner og små grupper for å dekke et enhetlig sett med viktige helsemessige fordeler; helseplaner kan ikke ekskludere visse dyre helsetjenester eller produkter fra dekning.
• forbyr helseplaner å pålegge årlige eller levetidsdollar på tjenester som anses som viktige helsemessige fordeler (helseplaner i store grupper er ikke pålagt å dekke viktige helsemessige fordeler - selv om de fleste gjør det - men hvis de gjør det, kan de ikke pålegge livstids- eller årlige dollartak på beløpene de betaler for tjenestene).
• i hovedsak eliminert medisinsk forsikring for omfattende medisinsk omfattende helseforsikring (forsikring er fortsatt tillatt for dekning som ikke er regulert av ACA, inkludert ting som kortsiktig helseforsikring, begrensede ytelsespoliser og Medigap-planer kjøpt etter innmeldingsvinduets første registreringsvindu ). For ACA-kompatible planer som selges i markedene for enkelt- og små grupper, er tobakkbruk den eneste helse- / livsstilsrelaterte faktoren som forsikringsselskapene kan bruke for å rettferdiggjøre å kreve en høyere premie enn standard, selv om stater kan endre eller eliminere muligheten for forsikringsselskaper å pålegge tobakksavgift.

Men ACA var også designet for å hjelpe forsikringsselskaper med å forhindre negativt utvalg

Selv om Affordable Care Act eliminerte eller begrenset mange av verktøyene helseforsikringsselskapene brukte for å forhindre negativt utvalg i det enkelte marked (og til en viss grad i markedet for små grupper), etablerte det andre måter for å forhindre ukontrollert negativt utvalg.

Et krav for å opprettholde dekning

Fra 2014 til 2018 krevde ACA at alle lovlige innbyggere i USA skulle ha helseforsikring eller betale en skattestraff. Dette oppmuntret yngre, sunnere mennesker som ellers kunne ha blitt fristet til å spare penger ved å gå uten helseforsikring for å melde seg på en helseplan. Hvis de ikke registrerte seg, sto de overfor en kraftig skattestraff.

Straffen ble eliminert etter utgangen av 2018, men som et resultat av skattelettelser og jobbloven, som ble vedtatt i slutten av 2017. Kongressens budsjettkontor anslår at eliminering av den enkelte mandatsstraff ville resultere i individuelle markedspremier som er 10 prosent høyere (hvert år) enn de hadde vært hvis straffen hadde fortsatt. De økte premiene (i forhold til hva de ellers ville ha vært) er et direkte resultat av negativt utvalg, siden det bare er sunne mennesker som sannsynligvis å droppe dekningen uten trussel om straff, noe som resulterer i en sykere gruppe mennesker som er igjen i forsikringsbassenget.

Det er bemerkelsesverdig at antall personer med individuell markedsdekning kjøpt gjennom helseforsikringsbørsen har holdt seg veldig jevn, selv etter at den individuelle mandatstraffen ble eliminert (de fleste mottar premie skattekreditter, aka premiesubsidier, som er en viktig del av å forhindre uønsket valg og blir adressert i neste avsnitt). Men antall personer som betaler full pris for individuell markedsdekning har falt betydelig de siste årene.

I DC og fire stater (New Jersey, Massachusetts, Rhode Island og California) er innbyggerne fortsatt pålagt å opprettholde helsedekning eller betale en bot på selvangivelsen fra staten / distriktet. Disse statene har handlet alene for å ta dette skrittet for å forhindre negativt utvalg i forsikringsmarkedene. [I Massachusetts er kravet om helsedekning før ACA; det ble allment sett på som en modell for ACAs individuelle mandat. DC og de andre statene innførte sine egne individuelle mandater etter at den føderale regjeringen eliminerte den føderale straffen for ikke å ha minst mulig dekning.

Premium Tilskudd

ACA gir subsidier, i form av premie skattefradrag, for å hjelpe de med moderat inntekt med å kjøpe helseforsikring i helseforsikringsbørsen. Direkte økonomisk bistand for å gjøre helsedekning til rimelige resultater ved at friske mennesker er mer sannsynlig å melde seg på en helseplan. Denne faktoren er den viktigste grunnen til at de ACA-kompatible enkeltmarkedene ikke har møtt en dødspiral, til tross for betydelige renteøkninger i 2017 og 2018 (prisene hadde stort sett stabilisert seg i 2019 i flertallet av statene, knapt spiret for 2020, og holdt seg ganske stabil igjen i 2021). Premiesubsidiene vokser for å holde tritt med premiene, noe som betyr at dekning forblir rimelig for folk som er subsidierbare, uavhengig av hvor høy detaljhandelsprisene går.

Dessverre er det foreløpig ingen mekanisme på plass for å holde dekning overkommelig for folk som ikke er kvalifisert for premiesubsidier; friske mennesker i den befolkningen er mer sannsynlig å slippe dekkingen når premiene øker, og selv om den subsidierte innmeldingen har holdt seg ganske jevn, har registreringen blant folk som må betale full pris falt betydelig de siste årene.

Begrenset påmeldingsvinduer

ACA legger også begrensninger på når folk får lov til å melde seg på en individuell helseplan for markedet, slik at folk ikke kan vente med å kjøpe helseforsikring til de er syke og vet at de vil pådra seg helsevesenet. Folk har kun lov til å registrere seg for helseforsikring i den årlige åpne påmeldingsperioden hver høst, eller i løpet av en tidsbegrenset spesiell påmeldingsperiode utløst av visse livshendelser som å miste jobbbasert helseforsikring, gifte seg eller flytte til et nytt område (og påfølgende regler har strammet inn regelverket for disse spesielle påmeldingsperiodene, noe som krever bevis på den kvalifiserende hendelsen, og i mange tilfeller krever at personen allerede hadde en slags dekning på plass før den kvalifiserende hendelsen).

Disse begrensede registreringsvinduene gjaldt allerede for arbeidsgiver-sponset helseforsikring og Medicare, men individuelle markedsplaner var tilgjengelige året rundt før 2014 - om enn med medisinsk forsikring i nesten alle stater.

I de fleste tilfeller virker dekning ikke umiddelbart

Føderale regelverk tillater en kort ventetid mellom det at noen registrerer seg i helseforsikring og tidsdekningen begynner. Dekningen trer i kraft 1. januar hvis en person registrerer seg i løpet av høståpningen (som går fra 1. november til 15. desember i de fleste stater). For de som melder seg inn i en spesiell påmeldingsperiode, er dekning effektiv enten den første påfølgende måneden eller den første i den påfølgende måneden, avhengig av omstendighetene (i tilfelle en ny baby eller et adoptivbarn blir dekning tilbakedatert til fødsels- eller adopsjonsdato; alle andre påmeldinger har potensielle virkningsdatoer).

Tobaksavgift

Selv om ACA eliminerte nesten alle medisinske garantier i det enkelte marked, tillater det helseforsikringsselskaper i de enkelte og små gruppemarkedene å belaste røykere opptil 50% høyere premier enn ikke-røykere. Noen stater har imidlertid begrenset eller eliminert denne bestemmelsen.

3: 1 Ratingsgrad for eldre søkere

Selv om premier i individuelle og små gruppemarkeder ikke kan variere ut fra helsestatus eller kjønn, tillater ACA helseforsikringsselskaper å belaste eldre opptil tre ganger mer enn de tar betalt for unge mennesker. Eldre har en tendens til å ha mer medisinske utgifter enn yngre, og dermed utgjøre en høyere risiko for forsikringsselskapet.

Det er imidlertid noen få stater som ikke tillater forsikringsselskaper å belaste eldre mennesker tre ganger så mye som yngre mennesker.

Forskjeller i aktuarmessige verdier

ACA etablerte ensartede dekningsnivåer basert på aktuarverdi, slik at forsikringsselskapene kan ta mer betalt for helseplaner med høyere aktuarverdi. I nesten alle tilfeller koster gullplaner mer enn bronseplaner, så forbrukere som ønsker en mer robust dekning som tilbys av en gullplan, må betale mer for å få det (merk at det er noen prisspredninger i det enkelte marked som et resultat av Trump administrasjonens beslutning om å slutte å refundere forsikringsselskaper for reduksjon av kostnadsdelingen; i mange stater kan sølvplaner være dyrere enn noen gullplaner som et resultat).