Når forsikringsselskaper avviser beredskapsavdeling for ikke-akuttomsorg

Hvis du bare har kuttet fingeren av i en bordsag, er det ganske klart at legevakten skal være ditt neste stopp. Men ikke alle kriser er så klare.

Akuttmottak er de dyreste stedene å få medisinsk behandling, så i ikke-akutte situasjoner ønsker forsikringsselskapene at medlemmene bruker andre, billigere arenaer, inkludert akuttmottak eller et primærhelsetjenestekontor. Når pasienter bruker ikke-ER-fasiliteter, er det billigere for forsikringsselskapet, og det betyr lavere samlede helsekostnader - og lavere forsikringspremier - for alle. Men i tilfelle en livs- eller lemstruende situasjon, vil en legevakt sannsynligvis være det eneste stedet som er riktig utstyrt for å håndtere visse situasjoner.

Og gåten er at folk flest ikke er opplært i akuttmedisin, så hvis du er i tvil om alvorlighetsgraden av en medisinsk situasjon, virker feil på forsiden (dvs. å gå til legevakten) generelt som den mest forsiktige løsningen.

Anthem skaper kontrovers med nye ER-regler

For det meste betaler forsikringsselskapene for disse turene til legevakten. Men Anthem har forårsaket kontrovers med nye regler i seks stater (Georgia, Indiana, Missouri, Ohio, New Hampshire og Kentucky) som skifter kostnadene ved ER-besøk til pasienten hvis en gjennomgang av kravet avgjør at situasjonen ikke var en nødsituasjon tross alt.

En pasient som ble profilert av Vox dro til legevakten i Kentucky med svekkende magesmerter og feber. Hennes mor, en tidligere sykepleier, hadde rådet henne til å gå til legevakten, ettersom symptomene hennes var assosiert med blindtarmbetennelse, som regnes som en medisinsk nødsituasjon. Men det viste seg at hun i stedet hadde cyster på eggstokkene, noe som bare ble identifisert etter at medisinsk behandling hadde blitt gitt i ER.

Anthem sendte henne deretter en regning på mer enn $ 12.000 og sa at kravet hennes ble avvist fordi hun hadde brukt legevakten til ikke-akuttomsorg. Pasienten anket og bemerket at hun ikke hadde noen måte å vite at smertene hennes ikke var en nødsituasjon før ER-legene diagnostiserte henne. Til slutt, etter hennes andre appell (og etter at pasienten diskuterte historien hennes med Vox), betalte Anthem regningen.

ER-regninger forårsaker ofte hodepine

Anthems nye regler har generert mange overskrifter, men overraskende medisinske regninger utløst av en tur til ER er ikke nye.

Noen stater har lignende regler for Medicaid-påmeldte, med høyere kopier for ikke-akutt bruk av legevakten (selv om kopieringen er i samsvar med Medicaid-reglene, er den fortsatt nominell sammenlignet med kostnaden for omsorgen som tilbys i ER).

Og folk som uforvarende befinner seg i en ER som er utenfor forsikringsplanens nettverk, kan ende opp med betydelige medisinske regninger, til tross for at ACA krever ikke-bestefar helseplaner for å dekke nødhjelp utenfor nettet som om det er - nettverk.

Disse påstandene har lenge vært gjenstand for granskning, og forsikringsselskapene har dobbeltsjekket for å sikre at omsorgen faktisk var en nødsituasjon før de betalte ER-regningene utenfor nettet. Og selv om forsikringsselskapet betaler kravet som om det var i nettverket, er ER utenfor nettet ikke forpliktet til å akseptere forsikringsselskapets betaling som full betaling, siden ER har ingen kontrakt med forsikringsselskapet, og kan balansere fakturere pasienten for den delen av regningen som er igjen etter at forsikringsselskapet betaler. Hvis det var et nettverksanlegg, ville ER måtte avskrive en del av regningen, under vilkårene i kontrakten med forsikringsselskapet. Men det er ikke noe slikt krav til anlegg utenfor nettet med mindre en stat har trådt inn med sine egne regler.

Naturen til akuttmottak gjør det vanskelig for pasienter å hoppe gjennom forsikringsbøyler som ellers ville være ganske greie. I ikke-krisesituasjoner ringer folk rutinemessig forsikringsselskapet sitt for å spørre om forhåndstillatelse eller ta kontakt med en primærhelsetjenestelege eller sykepleier for å se hvilken omsorg som anbefales. Men i en nødsituasjon - eller det som ser ut til å være en nødsituasjon, fra pasientens perspektiv - kan disse tingene overses.

Og for det meste er det slik det skal være. Hvis ektefellen din får hjerneslag, skal du ikke bekymre deg for å ringe forsikringsselskapet ditt - du skal ringe 911 eller komme til ER så raskt som mulig.

Men når forbrukerne hører historier om forsikringsselskaper som nekter ER-regninger fordi forsikringsselskapet senere anså situasjonen som en ikke-nødsituasjon, er det forståelig nok bekymringsfullt. Pasienten i Vox-artikkelen bemerket at hun etter den erfaringen hun hadde med ER-regningen og Anthem hevder nektelse, i fremtiden vil "gå til primærhelsetjenesten, og de må tvinge [henne] inn i en ambulanse for å gå til legevakten. "

Forstå retningslinjene dine før det er en nødsituasjon

Jo mer du vet om hvordan helseforsikringsplanen din fungerer, jo bedre forberedt vil du være på situasjoner når du ender opp med å måtte bruke dekningen din. Så det første trinnet er å lese nøye og forstå policyen din. Folk pleier å stikke den i en skuff og glemme den til de trenger å bruke den, men det er ikke tid til det i en nødssituasjon. Så, på et tidspunkt når du ikke står overfor et nært behov for helsevesen, sett deg ned med policyen din og sørg for at du forstår:

• Fradragsberettigede og utenomkostninger på planen din, og eventuell kopiering som gjelder ER-besøk (merk at noen retningslinjer vil frafalle copay hvis du ender med å bli innlagt på sykehuset via ER, og kostnadene vil i stedet gjelder egenandelen din - det er slike ting du vil forstå på forhånd, så ring forsikringsselskapet og still spørsmål hvis du er usikker på hvordan planen din fungerer).
• Enten planen din dekker omsorg utenfor nettverket, og i så fall om det er et tak på kostnadene for omsorg utenfor nettverket. I tillegg, hvis det er mer enn en ER i ditt område, vil du bestemme hvilke som er i planens nettverk og hvilke som ikke er, siden det ikke er den typen ting du vil bekymre deg for i en nødssituasjon.
• Om planen din har en regel som vil resultere i kravnektelse for ikke-nødbruk av ER. Gjør deg i så fall kjent med forsikringsselskapets definisjon av nødsituasjon versus ikke-nødsituasjon. Hvis retningslinjene ikke virker klare, kan du ringe forsikringsselskapet for å diskutere dette med dem, slik at du kan forstå hva som forventes av deg når det gjelder typen innretning du skal bruke i forskjellige situasjoner (Anthem skisserte retningslinjene i et brev de sendte til medlemmene i 2017, da deres nye regler trådte i kraft i flere stater).
• Hva forsikringsselskapets krav er med hensyn til forhåndsgodkjenning for påfølgende medisinske prosedyrer som stammer fra et ER-besøk.

Hva bør du gjøre hvis du får en uventet ER-regning?

Hvis du får en større regning enn forventet etter et besøk i ER, må du kontakte forsikringsselskapet og sørge for at du forstår alt om regningen. Er det en balanseregning fra en ER utenfor nettverket? Eller er det et kravnektelse fordi forsikringsselskapet ditt anså din situasjon som en ikke-nødsituasjon? Førstnevnte har en tendens til å være mye mer vanlig, men det er dessverre også en situasjon der pasienten har mindre i veien for regress.

Hvis du har mottatt en saldoregning fra en ER utenfor nettverket (dvs. at forsikringsselskapet har betalt en del av kravet, men ER fakturerer deg for resten av det, og ikke avskriver noen av kostnadene fordi de ikke har kontrakt med forsikringsselskapet ditt), det er et par ting du vil gjøre:

• Ta kontakt med statens forsikringsavdeling for å se om det er forbrukerbeskyttelseslover eller forskrifter i staten som adresserer balansefakturering i nødssituasjoner. Det er ingen føderal regulering som forhindrer saldofakturering fra leverandører utenfor nettverket, men noen stater har adressert problemet.
• Hvis det ikke er noe staten din kan gjøre, ta kontakt med ER utenfor nettverket og se om de vil forhandle med deg. De kan være villige til å akseptere et mindre beløp som full betaling.

Hvis du har mottatt en melding om at kravet ditt er avvist fordi forsikringsselskapet har bestemt at situasjonen din ikke var en nødsituasjon (og du mener at det faktisk var en nødssituasjon eller i det minste en der en klok person ville vurdere det en nødsituasjon), har du mer spillerom når det gjelder ankeprosessen:

• Hvis planen din ikke er bestefar, garanterer ACA deg retten til en intern ankeprosess, og hvis forsikringsgiveren fortsatt nekter kravet ditt, har du også tilgang til en ekstern gjennomgang av en uavhengig tredjepart.
• Du kan starte med å starte den interne ankeprosessen med forsikringsselskapet ditt, og også ved å kontakte statens forsikringsavdeling for å se om de har noen veiledning for deg.
• Hold rede på hva som skjer under ankeprosessen, inkludert navn på personer du snakker med og all kommunikasjon du mottar fra forsikringsselskapet ditt. Du vil også ha sykehuset i hakket, da de kanskje trenger å sende inn ytterligere informasjon til forsikringsselskapet for å demonstrere at din situasjon berettiger en tur til ER.
• Hvis den interne og eksterne anken mislykkes, vil du ta opp situasjonen med sykehuset. De kan være villige til å redusere regningen eller sette opp en håndterbar betalingsplan.

Kontroversen rundt overraskelse ER-regninger

Nyheten om Anthems nye ER-retningslinjer i Georgia, Indiana, Missouri og Kentucky i 2017, og deretter i Ohio og New Hampshire i 2018, ble møtt med et skrik fra pasienter og forbrukere. American College of Emergency Physicians presset tilbake med en video opprettet for å markere feilene i et system som i hovedsak gir pasienter forståelse av hva som er og ikke er en nødsituasjon, når noen situasjoner rett og slett ikke kan vurderes uten å kjøre tester.

Og en analyse fra JAMA Network indikerte at hvis Anthems policy skulle bli vedtatt av alle kommersielle forsikringsselskaper, kan krav potensielt bli nektet for en av seks beredskapsbesøk.

Anthem har sagt at deres tilnærming er basert på språk som allerede var i kontraktene deres, og at "forsvarlig lekmann" -standarden alltid har blitt brukt, men nå blir håndhevet (dvs. hvis en "klok lekmann" anser det som en nødsituasjon, så er det men en nødsituasjon). Dette er klart et kontroversielt trekk. Pasienter, medisinske leverandører og forbrukeradvokater bekymrer seg for at praksisen kan spre seg til flere forsikringsselskaper, og etterlate pasienter med ubesluttsomhet (på et veldig uhensiktsmessig tidspunkt) om de skal søke omsorg i ER, noe som resulterer i potensielt dårligere helseresultater. Men Anthem, og kanskje andre forsikringsselskaper å følge, er fokusert på å redusere kostnadene for helsevesenet - en oppgave som nesten alle er enige om er nødvendig, men få er enige om hvordan de skal oppnå.

Og selv om kravnektelse for tilbakevirkende kraft ikke-nødstilfelle bruk av ER genererer forvirring og bekymring, har spørsmålet om overraskende medisinske regninger etter et ER-besøk vært et pågående problem som langt før Anthems nye policy. Enkelte stater har i noen tilfeller jobbet med å løse problemet, men det er fortsatt et problem i mange deler av landet.

Selv om løsningene virker åpenbare når man ser på dem fra pasientens eller forbrukernes talsmann, er det utfordrende å få alle interessentene om bord. Foreløpig må forbrukerne forstå så mye de kan om hvordan dekningen deres fungerer og hva klagerettighetene deres har hvis de finner seg i en uventet regning etter et besøk i ER.