Er stenter virkelig nyttige for stabil angina?

I november 2017 ble resultatene av en unik klinisk studie rapportert iLancet, kaster kardiologiverden umiddelbart i uro. ORBITA-studien utfordret tre tiår med kardiologisk dogme angående effektiviteten av å behandle stabil angina med stenter. Stents, konkluderte ORBITA-studien, ga ingen målbar klinisk forbedring i stabil angina sammenlignet med en sham-prosedyre.

Kan det være at fordelene kardiologer har tilskrevet stenter hele denne tiden, egentlig ikke skyldes noe mer enn placeboeffekt? Eksperter formet seg til slaglinjer over natten. En gruppe erklærte at ORBITA-studien skulle avslutte praksisen med stenting for stabil angina. Den andre ekspertgruppen insisterte på at ORBITA-studien, selv om den var interessant, var alvorlig feil, og ikke skulle endre klinisk praksis i det hele tatt.

Denne samlekrigen ser ut som en som ikke vil bli løst på flere år. Dette er selvfølgelig hvordan klinisk vitenskap utvikler seg. Spørsmålet for oss er: Hva skal en person som har å gjøre med stabil angina i dag (mens ekspertene fortsatt krangler) gjøre nå?

Hvis vi går tilbake og tar en objektiv titt på tilgjengelige data, viser det seg å ikke være så vanskelig å komme opp med en tilnærming for behandling av stabil angina som gir mening, og som også passer bevisene fra de kliniske studiene (inkludert ORBITA) som den eksisterer i dag.

Stenter for Stabil Angina

Stenter er trådnettstiver som utvides i en blokkert arterie under en angioplastikkprosedyre. Ved angioplastikk blåses det opp en ballong på stedet for den aterosklerotiske plakk for å lindre blokkeringen. Stenten distribueres samtidig for å holde arterien støttet åpen. Angioplastikk pluss stenting blir ofte referert til av leger som perkutan koronar intervensjon, eller PCI.

PCI ble utviklet som en mindre invasiv erstatning for koronar bypass-pode, en prosedyre med åpent hjerte. Siden PCI ble utviklet, har andelen pasienter med kranspulsår som blir behandlet med bypassoperasjon sunket betydelig.

Det er tider når det er kritisk viktig å bruke PCI. Umiddelbar PCI forbedrer resultatene til personer som lider av akutt koronarsyndrom (ACS) betydelig - et utvalg livstruende problemer forårsaket av en akutt blokkering av en kranspulsår. De tre kliniske syndromene forårsaket av ACS inkluderer ustabil angina, ST-segment elevasjon hjerteinfarkt (STEMI) og ikke-ST-segment elevasjon hjerteinfarkt (NSTEMI). For mange av disse syndromene er rask PCI etablert av flere kliniske studier som den valgte behandlingen.

I mange år var stenting også den valgte behandlingen for de fleste som hadde stabil angina - angina forårsaket av en mer kronisk, fast, delvis blokkering i en kranspulsår. At PCI lindret angina hos disse menneskene var åpenbart for alle, og det ble antatt at de også ville ha redusert risiko for påfølgende hjerteinfarkt.

På slutten av 2000-tallet viste COURAGE-studien at PCI virkelig ikke målbart reduserte risikoen for hjerteinfarkt eller død hos personer med stabil angina, sammenlignet med aggressiv medisinsk behandling. Siden den tid har kliniske retningslinjer oppfordret kardiologer til å bruke PCI i stabil angina bare for å lindre symptomer på angina, og bare hos personer som ikke kunne behandles effektivt med medisiner.

Selv om det er vanskelig å dokumentere objektivt, ser det ut til at mange kardiologer (til tross for hva retningslinjene sier og til tross for bevis fra kliniske studier), har fortsatt å bruke stenting som førstelinjebehandling for stabil angina, og ikke som andrelinjebehandling i mennesker som mislykkes med narkotika. De gjør dette, vil de fortelle oss, fordi ingenting slår en stent for å bli kvitt angina.

Faktisk har nesten alle trodd at stenter er den mest effektive måten å lindre angina, selv de som oppfordret kardiologer til å prøve aggressiv medisinsk behandling først. Det har blitt virtuell dogme: Til tross for alle ulempene, er stenting en svært pålitelig og effektiv måte å behandle stabil angina på.

Men nå har ORBITA-rettssaken kastet denne dogmen i uro.

Hva ORBITA-studien gjorde

ORBITA-etterforskerne testet en oppsiktsvekkende hypotese. De spurte: Hva om angina-lindring pasienter opplever etter en stent ikke skyldes arterieåpningen, men er placeboeffekt? For å teste denne hypotesen, sammenlignet de faktisk stenting med en skamstentingsprosedyre.

De registrerte 200 personer med stabil angina og minst en betydelig blokkering i en kranspulsår (mer enn 70 prosent blokkert). Etter en periode på seks uker med optimalisering av medisinsk behandling, og etter omfattende baseline-testing for å måle omfanget av angina og treningskapasiteten, ble pasientene randomisert til å motta enten en stent- eller en fidusstentprosedyre. I skamprosedyren mottok fagpersoner hele PCI-prosedyren, inkludert å sette inn en ledning over blokkeringen, bortsett fra at ingen angioplastikk eller stent faktisk ble utført. Etter prosedyren mottok begge gruppene den aggressive anti-blodplatebehandlingen rutinemessig brukt etter PCI.

Etter seks uker ble alle pasientene testet igjen for å måle omfanget av angina og treningskapasitet. Etterforskerne fant at mens de som faktisk mottok stenter så ut til å ha litt mer forbedring enn de som hadde sham-prosedyren, var forskjellen mellom de to gruppene ikke i nærheten av å være statistisk signifikant.

Derfor konkluderte de med at stenting ikke er målbart bedre enn en fuskprosedyre for behandling av personer med stabil angina.

Reaksjoner på ORBITA-studien

En lederartikkel iLancet som fulgte med publiseringen av ORBITA-studien, erklærte denne studien som “dyp og vidtrekkende”, og ba om at formelle behandlingsretningslinjer ble revidert for å “nedgradere” bruken av PCI hos pasienter med stabil angina.

Intervensjonelle kardiologer (de som utfører PCI), gjennom sin organisasjon, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI), ga raskt ut en omfattende kritikk av ORBITA. SCAI pekte blant annet på at pasientene som ble registrert hadde angina på relativt lavt nivå (det vil si at mange i utgangspunktet ikke burde vært kandidater til PCI); hovedendepunktet for rettssaken (treningstid) er notorisk subjektiv og underlagt stor variasjon; studien er liten og av kort varighet; og det virkelig objektive målet på iskemi som ble utført i studien (et tiltak kalt "peak stress wall motion score index") viste signifikant forbedring med PCI. Derfor konkluderer de med at resultatene av ORBITA, selv om de er interessante, ikke skal brukes til å endre klinisk praksis.

Så, som du ser, har kamplinjene blitt trukket, og vi bør forberede oss på flere års grøftkrigføring.

Hva bør vi gjøre av alt dette?

ORBITA-studien setter faktisk spørsmålstegn ved hvor effektiv PCI er til å behandle symptomene på stabil angina. Kardiologer bør ikke anta, som de har gjort, at lindring av til og med høyverdige blokkeringer i en kranspulsår magisk vil få symptomene til å forsvinne.

Ikke desto mindre reiser intervensjonelle kardiologer mange legitime problemer med ORBITA-studien. Den som burde slå oss som det største problemet er dette: Pasientene randomisert i denne studien hadde relativt lav grad av angina, og i henhold til gjeldende retningslinjer burde mange av dem aldri ha vært kandidater for PCI i utgangspunktet. Vi skal med andre ord ikke forvente at stenting vil ha stor innvirkning på slike pasienter. At det ikke hadde stor effekt, burde vært forutsigbart fra begynnelsen.

Samtidig bør ikke intervensjonister trøste seg for mye med kritikken av rettssaken. ORBITA-studien viser faktisk at i en stor kategori pasienter som i dag rutinemessig mottar PCI i den virkelige verden (det vil si personer med "signifikante" blokkeringer hvis symptomer er minimale til moderate), gjør stenting egentlig ikke noe målbar god.

Så selv om ORBITA ikke rettferdiggjør endring av gjeldende formelle retningslinjer, rettferdiggjør det faktisk endring av utbredt gjeldende medisinsk praksis.

Hvis du har stabil angina i dag

Stenter har revolusjonert behandlingen av koronarsykdom. For personer som har en av de akutte koronarsyndromene, har PCI resultert i betydelig reduksjon i tidlig død og funksjonshemming. Og hos mange mennesker med alvorlig, svekkende stabil angina (en gruppe som ikke ble testet i ORIBTA-studien), har PCI ført til en betydelig forbedring av symptomene.

Imidlertid bør stenter unngås når det er mulig. I tillegg til risikoen forbundet med utførelsen av selve PCI-prosedyren, skaper tilstedeværelsen av en stent et langsiktig styringsproblem, både for legen og pasienten, hvis endelige oppløsning fortsatt er uklar. Er det noen gang trygt å stoppe de kraftige blodplatemedisinene som trengs etter PCI? (Spesielt fikk flere pasienter i ORIBTA-studien som hadde sham-prosedyren store blødningsepisoder under oppfølgingen.) Dommen er ute: Flere studier har vist at det er trygt å stoppe dobbelt anti-blodplatebehandling 12 måneder etter PCI; mens andre studier og nasjonale spesialitetssamfunnets anbefalinger har antydet at seks måneders behandling med blodplater kan være nok, spesielt med de nyere legemidlene som er tilgjengelige, for eksempel Brilinta (ticagrelor).

Hvis du har stabil angina i dag, bør ikke kardiologen din være begeistret for å utføre PCI. Stenting vil ikke lindre det medisinske problemet ditt (selv om det behandler angina). snarere vil stenting bytte ett kronisk ledelsesproblem mot et annet.

I stedet for å hoppe rett til PCI, bør kardiologen i de fleste tilfeller oppmuntre til en aggressiv, trinnvis utprøving av anti-anginal medisinsk behandling, og personen med stabil angina bør ønske ideen om å begynne med medisinsk behandling. Begge parter bør være tålmodige fordi å oppnå optimal medisinsk behandling kan ta flere uker eller til og med måneder.

Hvis betydelig angina er fortsatt et problem selv etter en aggressiv prøve med medisinsk behandling, er det da alvorlig vurdering av en stent. Les mer om du virkelig trenger en stent.

Et ord fra veldig bra

ORBITA-studien skaper betydelig uro i kardiologiens verden når det gjelder behandling av stabil angina.

Men hvis du har stabil angina, burde resultatene av denne studien ikke komplisere behandlingen veldig mye, så lenge du og legen din tar en objektiv titt på bevisene.

Selv om ORBITA-studien ikke ser ut til å rettferdiggjøre en endring i hvor stabil angina skal behandles, rettferdiggjør den en endring i hvordan den ofte har blitt behandlet av faktiske kardiologer.