Balansefakturering i helseforsikring

Balansefakturering skjer etter at du har betalt egenandelen, samforsikringen eller tilbakebetalingen, og forsikringsselskapet ditt også har betalt alt det er forpliktet til å betale for medisinsk regning. Hvis det fremdeles er en gjeld på saldoen og legen eller sykehuset forventer at du betaler den saldoen, blir du balansefakturert.

Manop Phimsit / EyeEm / Getty Images

Er saldofakturering lovlig eller ikke?

Noen ganger er det lovlig, og noen ganger er det ikke; det avhenger av omstendighetene og statens forsikringslover.

Ulovlig

Balansefakturering er genereltulovlig:

• Når du har Medicare og bruker en helsepersonell som godtar Medicare-oppdraget
• Når du har Medicaid og helsepersonell har en avtale med Medicaid
• Når legen eller sykehuset har en kontrakt med helseplanen din og fakturerer deg mer enn kontrakten tillater

I hvert av disse tilfellene inneholder avtalen mellom helsepersonell og Medicare, Medicaid, eller forsikringsselskapet ditt en klausul som forbyr balansefakturering.

For eksempel når et sykehus registrerer seg med Medicare for å se Medicare-pasienter, må det godta å akseptere den Medicare-forhandlede satsen, inkludert egenandel og / eller samforsikring, som full betaling. Dette kallesgodta Medicare-oppdraget.

Lovlig

Balansefakturering er vanligvis lovlig:

• Når du bruker en helsepersonell somgjør ikke dethar et forhold eller kontrakt med forsikringsselskapet ditt (inkludert Medicare eller Medicaid)
• Når du får tjenester som ikke er dekket av helseforsikringen, selv om du får tjenestene fra en leverandør som har kontrakt med helseplanen din

Det første tilfellet (en leverandør som ikke har et forsikringsforhold) er vanlig hvis du søker omsorg utenfor helseforsikringsplanens nettverk. Avhengig av hvordan planen din er strukturert, kan den dekke noen kostnader utenfor nettverket på dine vegne. Men leverandøren utenfor nettverket er ikke forpliktet til å godta forsikringsselskapets betaling som full betaling. De kan sende deg en regning for resten av kostnadene, selv om det er mer enn planens kopi utenfor nettverket eller fradragsberettiget. (Noen helseplaner, spesielt HMO og EPO, dekker rett og slett ikke ikke-nødtjenester utenfor nettet i det hele tatt, noe som betyr at de ikke ville dekke engang en del av regningen hvis du velger å gå utenfor planens nettverk.)

Å få tjenester som ikke dekkes, kan være en situasjon, for eksempel hvis du får kosmetiske prosedyrer som ikke anses medisinsk nødvendig. I dette tilfellet vil du være ansvarlig for hele regningen, og forsikringsselskapet ditt vil ikke kreve at medisinsk leverandør avskriver noen del av regningen - kravet vil bare bli avvist.

Siden helseforsikring er regulert av hver stat, kan statens lover påvirke om og når saldofakturering er lovlig. Noen stater har spesifikke lover om balansefakturering - vanligvis i tilfeller der pasienten ikke hadde noe rimelig alternativ som ikke ville ha resultert i en balansefaktura.

Commonwealth Fund har en omfattende ressurs med detaljer om statlige lover angående "overraskende" balansefakturering, som skjer i nødssituasjoner eller når en pasient ved et uhell ser en leverandør utenfor nettet på et nettverk.

Og som beskrevet nedenfor, vil en ny føderal lov forby "overraskende" faktureringsbalanse fra og med 2022, og beskytte folk mot balanseregninger i nødssituasjoner og når en leverandør utenfor nettverket utfører tjenester på et nettverk.

Hvordan balansefakturering fungerer

Når du får omsorg fra en lege, sykehus eller annen helsepersonell som ikke er en del av forsikringsselskapets leverandørnettverk (eller, hvis du har Medicare, fra en leverandør som har valgt bort Medicare helt, noe som er sjeldent, men som gjelder i noen tilfeller), kan helsepersonell belaste deg uansett hva han eller hun vil belaste deg.

Siden forsikringsselskapet ikke har forhandlet noen priser med den leverandøren, er han eller hun ikke bundet av en kontrakt med helseplanen din.

Medisinsk begrensningskostnad

Hvis du har Medicare og legen din er en leverandør som ikke deltar, men ikke helt har valgt bort Medicare, kan du bli belastet opptil 15% mer enn det tillatte Medicare-beløpet for tjenesten du mottar (noen stater pålegger en nedre grense).

Dette taket på 15% er kjent som den begrensende avgiften, og det fungerer i noen tilfeller som en begrensning på saldofakturering. Hvis legen din har valgt bort Medicare helt, kan de ikke fakturere Medicare i det hele tatt, og du er ansvarlig for hele kostnaden for besøket.

Hvis helseforsikringsselskapet ditt godtar å betale en prosentandel av omsorgen utenfor nettet, betaler ikke helseplanen en prosentandel av det som erfaktisk fakturert. I stedet betaler det en prosentandel av hva det stårburde ha blitt fakturert,ellers kjent som et rimelig og vanlig beløp.

Som du kanskje gjetter, er det rimelige og vanlige beløpet vanligvis lavere enn beløpet du faktisk faktureres. Balanseregningen kommer fra gapet mellom det forsikringsselskapet ditt sier er rimelig og vanlig, og det legen eller sykehuset faktisk belaster.

Eksempel

La oss se på et eksempel på sykehusinnleggelse med 20% forsikring for sykehusinnleggelse i nettverket og 40% forsikring for sykehusinnleggelse utenfor nettverket.

I dette scenariet vil vi anta at personen allerede har oppnådd egenandelen på $ 1000 i nettverket og $ 2000 egenandel tidligere utenfor året (så eksemplet ser bare på coinsurance).

Og vi antar også at helseplanen har maksimalt $ 6000 utenom lommen for omsorg i nettverket, men ingen begrensning på utgifter til pleie utenfor nettet:

 Sykehus i nettverketSykehus utenfor nettverketDekning20% forsikring med maksimalt $ 6000 utenom lommen, inkludert $ 1000 egenandel som allerede er oppfylt tidligere på året40% samforsikring uten maksimalt lomme, men en egenandel som allerede er oppfylt) med balanseregningSykehusavgifter$60,000$60,000Assurandøren forhandler en nedsatt sats på$40,000Det er ingen rabatt fordi dette sykehuset er utenfor nettverketAssurandørens rimelige og vanlige sats $45,000Forsikringsselskapet betaler$ 35 000 (80% av den forhandlede satsen til pasienten treffer maksimal lomme, så betaler forsikringsselskapet 100%)$ 27 000 (60% av den rimelige og vanlige prisen på $ 45 000)Du betaler samforsikring av$ 5000 (20% av den forhandlede satsen, til du oppnår maksimal lomme på $ 6 000. Dette er basert på egenandelen på $ 1000 som ble betalt tidligere på året, pluss $ 5000 fra denne sykehusinnleggelsen)$ 18.000 (40% av $ 45.000)Balanse fakturert beløp$ 0 (sykehuset må avskrive de andre $ 40.000 som en del av kontrakten med forsikringsselskapet ditt)$ 15 000 (Sykehusets opprinnelige regning minus forsikrings- og samforsikringsbetalinger)Når du har betalt fullstendig, har du betalt$ 5000 (Det maksimale utgiften din er oppfylt. Husk at du allerede betalte $ 1000 tidligere på året for egenandelen)$ 33 000 (din samforsikring pluss gjenværende saldo.)

Når skjer balansefakturering?

I USA skjer balansefakturering vanligvis når du får pleie fra en lege eller et sykehus som ikke er en del av helseforsikringsselskapets leverandørnettverk eller ikke godtar Medicare- eller Medicaid-priser som full betaling.

Hvis du har Medicare og legen din har valgt bort Medicare helt, er du ansvarlig for å betale hele regningen selv. Men hvis legen din ikke har valgt bort, men bare ikke godtar oppdrag med Medicare (dvs. ikke godtar det beløpet Medicare betaler som full betaling), kan du bli balansefakturert opptil 15% mer enn Medicares tillatte kostnad, i tillegg til din vanlige egenandel og / eller samforsikringsbetaling.

Surprise Balance Billing

Å motta omsorg fra en leverandør utenfor nettverket kan skje uventet, selv når du prøver å holde deg i nettverket. Dette kan skje i nødssituasjoner - når du ganske enkelt ikke har noe å si om hvor du blir behandlet eller ikke har tid til å komme til et nettverk - eller når du blir behandlet av leverandører utenfor nettverket som jobber hos nettverksfasiliteter.

For eksempel går du til et sykehus i nettverket, men radiologen som leser røntgenbildene dine, er ikke i nettverket. Regningen fra sykehuset gjenspeiler sats i nettverket og er ikke underlagt saldofakturering, men radiologen har ikke en kontrakt med forsikringsselskapet ditt, så han kan belaste deg hva han vil og er fri til å balansere regningen (underlagt forskjellige statlige og føderale regler, beskrevet nedenfor).

Lignende situasjoner oppstår med:

• Anestesiologer
• Patologer (laboratorieleger)
• Neonatologer (leger for nyfødte)
• Intensivister (leger som spesialiserer seg på ICU-pasienter)
• Sykehusleger (leger som spesialiserer seg på innlagte pasienter)
• Radiologer (leger som tolker røntgen og skanning)
• ER-leger
• Ambulansetjenester for å få deg til sykehuset, spesielt luftambulansetjenester, hvor balansefakturering er skremmende vanlig
• Holdbare leverandører av medisinsk utstyr (selskaper som leverer krykker, seler, rullestoler osv. Som folk trenger etter en medisinsk prosedyre)

Det kan også skje for tjenester som mottas fra en leverandør valgt av noen andre, for eksempel når du får utført en pap-smøre eller en biopsi på legekontoret ditt, eller blod trukket av hjemmesykepleieren din. Hvis legen eller sykepleieren din sender prøven til et laboratorium som ikke er i nettverket, kan laboratoriet balansere deg.

Disse "overraskende" faktureringssituasjonene for saldoer er spesielt opprørende for pasienter, som ofte tror at så lenge de har valgt et medisinsk anlegg i nettverket, vil all deres pleie bli dekket av vilkårene i helseplanen.

For å imøtekomme denne situasjonen har flere stater vedtatt forbrukerbeskyttelsesregler som begrenser fakturering av overraskelsesbalanse. Det er viktig å merke seg at statlige regler generelt bare gjelder for statsregulerte helseplaner. Selvforsikrede planer, som de fleste store arbeidsgivere bruker, er regulert av føderal lov, under ERISA, og er ikke underlagt statlige lover. (Føderale regler, beskrevet nedenfor, trer i kraft i 2022 for å adressere faktureringsbalansefakturering landsdekkende, både på statsregulerte og føderalt regulerte helseplaner.)

For eksempel:

• Arizona vedtok Senatregningen 1441 i 2017. Det tok i 2019, og lar pasienter som mottar en overraskelsesbalansefaktura (fra en leverandør utenfor nettverket som utførte tjenester på et nettverk) på $ 1000 eller mer søke voldgift. Voldgiftsprosessen løser problemet mellom medisinsk leverandør og forsikringsselskapet, og fritar derved pasienten for ansvar for balanseregningen.
• New York har beskyttet pasienter mot fakturering av overraskelsesbalanser siden 2015.
• California vedtok AB72 i 2016; det gjelder planer som er utstedt eller fornyet 1. juli 2017 eller senere, og forhindrer pasienter i å måtte betale utenfor nettverket for behandling som blir mottatt på nettverk.
• Florida vedtok HB221 i 2016. Lovgivningen beskytter pasienter mot fakturering av overraskelsesbalanse i krisesituasjoner og i situasjoner der pasienten søker omsorg hos et nettverk og deretter blir behandlet - uten annet valg - av en leverandør utenfor nettverket innen anlegget.
• Montana har vedtatt en rekke regninger for å beskytte pasienter mot balansefakturering fra luftambulanseleverandører.
• Tennessee vedtok SB1869 i 2018. Lovgivningen krever at medisinske fasiliteter skal opplyses til pasienter, skriftlig og før behandling, hvis noen av legeleverandørene på anlegget er utenfor nettverket med pasientens forsikring. Og forsikringsselskaper utenfor nettverket som arbeider på et anlegg som er i nettverket med pasientens forsikring, kan ikke balansere fakturering av pasienten med mindre de også har gitt skriftlig informasjon til pasienten om manglende forsikringsdekning i nettverket for sine tjenester.
• Colorado, Texas, Nevada og Washington vedtok lover i 2019 for å beskytte pasienter mot overraskende balanseregninger (i noen tilfeller var det forbedringer av eksisterende lover).

I flere år har stater jobbet for å beskytte forbrukerne mot fakturering av overraskende saldoer, men som nevnt ovenfor beskytter ikke disse statlige reglene folk med selvforsikrede arbeidsgiver-sponsede helseplaner, som dekker flertallet av mennesker som har arbeidsgiver-sponset. dekning.

Det har lenge vært bred topartsstøtte for ideen om at pasienter ikke skal måtte betale ekstra, uventede kostnader bare fordi de trengte akuttbehandling eller utilsiktet mottok behandling fra en leverandør utenfor nettverket, til tross for at de med vilje hadde valgt en nettverk medisinsk anlegg. Det var imidlertid uenighet med hensyn til hvordan disse situasjonene skulle håndteres - burde forsikringsselskapet måtte betale mer, eller bør leverandøren utenfor nettet akseptere lavere betalinger? Denne uenigheten sporet ut mange forsøk på føderal lovgivning for å adressere fakturering av overraskelsesbalanser.

Men loven om konsoliderte bevilgninger, 2021, som ble vedtatt i desember 2020, inneholder brede bestemmelser for å beskytte forbrukere mot fakturering av overraskelsesbalanse fra og med 2022. Loven gjelder både selvforsikrede og fullforsikrede planer, inkludert bestefar planer, arbeidsgiver sponset planer og individuelle markedsplaner.

Det beskytter forbrukerne mot faktureringskostnader i overraskende balanse i nesten alle krisesituasjoner og situasjoner når leverandører utenfor nettet tilbyr tjenester på nettverk, men det er et bemerkelsesverdig unntak for bakkenambulanseavgifter. Dette er fortsatt et problem, ettersom bakkeambulanser er blant de medisinske leverandørene som mest sannsynlig vil balansere regningspasienter og minst sannsynlig å være i nettverket, og pasienter har vanligvis ikke noe å si om hvilken ambulanseleverandør som kommer til deres redning i en krisesituasjon. Men bortsett fra bakkeambulanser, vil pasienter ikke lenger være gjenstand for overraskende balanseregninger fra og med 2022.

Balansefakturering i andre situasjoner (f.eks. Pasienten velger ganske enkelt å bruke en leverandør utenfor nettverket) vil fortsatt være tillatt.

Balansefakturering skjer vanligvis ikke hos leverandører i nettverket eller leverandører som godtar Medicare-oppdrag. Det er fordi hvis de balanserer fakturaer, bryter de vilkårene i kontrakten med forsikringsselskapet eller Medicare. De kan miste kontrakten, møte bøter, bli utsatt for alvorlige straffer og til og med bli utsatt for strafferettslige anklager i noen tilfeller.

Et unntak fra dette skjer når du bruker en leverandør i nettverket, men du får en tjeneste som ikke dekkes av helseforsikringen din. Siden et forsikringsselskap ikke forhandler priser for tjenester det ikke dekker, er du ikke beskyttet av den rabatten som det er forhandlet av forsikringsselskapet. Leverandøren kan belaste hva han eller hun ønsker, og du er ansvarlig for hele regningen.

Hvis du får en uventet balanse

Det er en stressende opplevelse å motta en balanseregning, spesielt hvis du ikke hadde forventet det. Du har allerede betalt egenandelen og samforsikringen din, og så mottar du en betydelig tilleggsregning - hva gjør du videre?

Først vil du prøve å finne ut om saldoregningen er lovlig eller ikke. Hvis medisinsk leverandør er i nettverk med forsikringsselskapet ditt, eller hvis du har Medicare eller Medicaid, og leverandøren din godtar den dekning, er det mulig at saldoregningen var en feil (eller i sjeldne tilfeller direkte svindel).

Hvis du tror at saldoregningen var en feil, kan du kontakte legeleverandørens faktureringskontor og stille spørsmål. Hold oversikt over hva de forteller deg, slik at du kan appellere til statens forsikringsavdeling om nødvendig.

Hvis legeleverandørens kontor presiserer at balanseregningen ikke var en feil, og at du faktisk skylder pengene, bør du vurdere situasjonen - gjorde du en feil og valgte en lege utenfor nettverket? Eller gikk du til et nettverk og endte deretter uventet med å få omsorg fra en leverandør som ikke er i forsikringsselskapets nettverk?

Hvis du gikk til et nettverk, men endte utilsiktet med omsorg fra en leverandør utenfor nettverket som jobber der, kan du kontakte statens forsikringsavdeling for å se om det er noen forbrukerbeskyttelse på plass i din tilstand for slike situasjoner ( som nevnt ovenfor, vil føderal beskyttelse eksistere fra og med 2022).

Din stat kan ha regler som krever at anlegget og / eller leverandøren har varslet deg om potensielle kostnader utenfor nettverket før du mottok behandling.

Hvis ikke, kan det hende at du ikke kan unngå saldoregningen, men at du fremdeles kan redusere den. På samme måte, hvis du valgte å gå til en leverandør utenfor nettverket, er det egentlig ikke noen vei rundt det faktum at du må betale saldoregningen - men du kan kanskje betale mindre enn du blir fakturert.

Forhandle med legekontoret

Hvis du har mottatt en legitim saldoregning, kan du be legekontoret om å redusere deg. De kan være villige til å godta en betalingsplan og ikke sende regningen til samlinger så lenge du fortsetter å betale.

Eller de kan være villige til å redusere den totale regningen hvis du godtar å betale et bestemt beløp på forhånd. Vær respektfull og høflig, men forklar at regningen fanget deg på vakt, og hvis det gir deg betydelig økonomisk vanskeligheter, forklar det også.

Legekontoret vil heller motta minst en del av det fakturerte beløpet i stedet for å måtte vente mens regningen sendes til samlinger, så jo raskere du når ut til dem, jo ​​bedre.

Forhandle med forsikringsselskapet ditt

Du kan også forhandle med forsikringsselskapet ditt. Hvis forsikringsselskapet ditt allerede har betalt satsen utenfor nettverket på det rimelige og vanlige gebyret, vil du ha problemer med å inngi en formell anke siden forsikringsselskapetnektet faktisk ikke kravet ditt. Det betalte kravet ditt, men til prisen utenfor nettverket.

I stedet be om ny vurdering. Du vil at forsikringsselskapet ditt skal revurdere beslutningen om å dekke dette som pleie utenfor nettverket, og i stedet dekke det som omsorg i nettverket. Du vil ha mer hell med denne tilnærmingen hvis du hadde en overbevisende medisinsk eller logistisk grunn til å velge en leverandør utenfor nettverket.

Hvis du føler at du har blitt behandlet urettferdig av forsikringsselskapet ditt, må du følge helseplanens interne klageprosess.

Du kan få informasjon om forsikringsselskapets klageoppløsningsprosess i fordelerhåndboken eller fra personalavdelingen. Hvis dette ikke løser problemet, kan du klage til statens forsikringsavdeling. Finn kontaktinformasjon for ditt forsikringsdepartement ved å klikke staten din på dette kartet.

Hvis helseplanen din er selvfinansiert, noe som betyr at arbeidsgiveren din er den enheten som faktisk betaler medisinske regninger, selv om et forsikringsselskap kan administrere planen, vil ikke helseplanen ikke falle under jurisdiksjonen til statens forsikringsavdeling.

Selvfinansierte planer er i stedet regulert av Department of Labor's Employee Benefit Services Administration. Få mer informasjon fra EBSAs nettside for forbrukerhjelp eller ved å ringe en EBSA-fordelerådgiver på 1-866-444-3272.

Hvis du vet at du blir fakturert i henhold til lovlig saldo

Hvis du på forhånd vet at du vil bruke en leverandør utenfor nettverket eller en leverandør som ikke godtar Medicare-oppdrag, har du noen alternativer. Imidlertid er ingen av dem enkle, og alle krever noen forhandlinger.

Be om et estimat av leverandørens gebyrer. Deretter spør du forsikringsselskapet hva de anser som rimelig og vanlig kostnad for denne tjenesten. Å få svar på dette kan være vanskelig, men være vedvarende.

Når du har anslått hva leverandøren din vil belaste og hva forsikringsselskapet betaler, vet du hvor langt tallene er fra hverandre og hvilken økonomisk risiko du har. Med denne informasjonen kan du redusere gapet. Det er bare to måter å gjøre dette på: Få leverandøren til å belaste mindre eller få forsikringsselskapet til å betale mer.

Spør leverandøren om han eller hun godtar forsikringsselskapets rimelige og vanlige sats som full betaling. I så fall må du få avtalen skriftlig, inkludert en klausul uten fakturering.

Hvis leverandøren din ikke godtar den rimelige og vanlige satsen som full betaling, kan du begynne å jobbe med forsikringsselskapet ditt. Be forsikringsselskapet om å øke beløpet de kaller rimelig og vanlig for denne spesielle saken.

Legg fram et overbevisende argument ved å påpeke hvorfor saken din er mer komplisert, vanskelig eller tidkrevende å behandle enn den gjennomsnittlige saken forsikringsselskapet baserer sin rimelige og vanlige kostnad på.

Enkeltsakskontrakt

Et annet alternativ er å be forsikringsselskapet om å forhandle om en enkelt sakskontrakt med leverandøren utenfor nettverket for denne spesifikke tjenesten.

Det er mer sannsynlig at en enkeltsakskontrakt blir godkjent hvis leverandøren tilbyr spesialiserte tjenester som ikke er tilgjengelige fra lokalt tilgjengelige nettverksleverandører, eller hvis leverandøren kan gjøre saken til forsikringsselskapet om at tjenestene de tilbyr vil ende opp med å bli billigere på lang sikt for forsikringsselskapet.

Noen ganger kan de bli enige om en enkeltsaksekontrakt for beløpet forsikringsselskapet vanligvis betaler sine nettverksleverandører. Noen ganger blir de enige om en enesakskontrakt til diskonteringsrenten legen din aksepterer fra forsikringsselskapene hun allerede er i nettverket med.

Eller noen ganger kan de bli enige om en enkeltsakskontrakt for en prosentandel av leverandørens fakturerte gebyrer. Uansett avtalen, må du sørge for at den inneholder en klausul uten fakturering.

Be om coinsurance-rate i nettverket

Hvis alle disse alternativene mislykkes, kan du be forsikringsselskapet om å dekke denne omsorgen utenfor nettverket ved hjelp av din muntlige forsikringsrate. Selv om dette ikke forhindrer saldofakturering, betaler i det minste forsikringsselskapet en høyere prosentandel av regningen, siden din forsikring for omsorg i nettverket er lavere enn for pleie utenfor nettet.

Hvis du følger dette alternativet, må du ha et overbevisende argument for hvorfor assurandøren skal behandle dette som i nettverket. For eksempel er det ingen lokale kirurger i nettverket som har erfaring med din spesifikke kirurgiske prosedyre, eller komplikasjonsfrekvensen til kirurger i nettverket er betydelig høyere enn hos kirurgen din utenfor nettverket.

Forebygging

Prøv å forhindre balansefakturering ved å holde deg i nettverket og sørge for at forsikringsselskapet dekker tjenestene du får, og at du overholder eventuelle forhåndsgodkjenningskrav. Hvis du har røntgen, MR, CT-skanning eller PET-skanning, må du sørge for at begge bildeanleggene erog radiologen som vil lese skanningen din er i nettverket.

Hvis du planlegger å bli operert, kan du spørre om anestesilegene er i nettverket. Hvis du skal operere i kneet, spør om leverandøren som leverer krykker og knestøtter er i forsikringsnettverket ditt. Jo flere spørsmål du stiller, desto mindre sannsynlig er det at du blir overrasket over uventede regninger når medisinsk behandling er fullført.