Joshua Roberts / Stringer / Getty Images
Det har gått mer enn et tiår siden loven om rimelig omsorg (ACA, også kjent som Obamacare) ble vedtatt, men spørsmålet om helsereform har fortsatt vært omstridt og nær toppen av mange amerikaners liste over de viktigste spørsmålene.
Helsereform er en av de viktigste sakene i presidentkampanjen i 2020. Dette gjelder spesielt som et resultat av COVID-19-pandemien - som har fremhevet mange av manglene i vårt nåværende system - og den pågående søksmålet som tar sikte på å oppheve loven om rimelig omsorg.
Saken er planlagt å bli behandlet av høyesterett i november 2020. Domstolens ledige stilling etter rettferdighet Ruth Bader Ginsburgs død har lagt til en ytterligere følelse av at det haster med fremtiden for helsereformen i USA.
Biden Health Care Platform Oversikt
Helseforsikringsdelen av den demokratiske presidentkandidaten Joe Bidens helsereformplattform er fokusert på å forbedre Affordable Care Act slik at den kan gi bedre dekning til flere amerikanere. Biden har også forslag for å håndtere fakturering av overraskelsesbalanser og overkommelige priser på reseptbelagte legemidler.
Og selv om et offentlig alternativ i det vesentlige var dødt ved ankomst da ACA ble diskutert i 2009, har opinionen om dette spørsmålet skiftet betydelig det siste tiåret, og et offentlig alternativ er nå en pilar i Bidens helsevesen reformforslag.
Bidens kampanjenettsted bemerker at han "mener at enhver amerikaner - uavhengig av kjønn, rase, inntekt, seksuell legning eller postnummer - bør ha tilgang til rimelig og kvalitetshelsetjenester."
Med andre ord, helsevesen er en rettighet, ikke et privilegium. Så forslagene hans fokuserer generelt på måter å utvide tilgangen til helsedekning av høy kvalitet, samtidig som de tar skritt for å gjøre dekningen rimelig.
Kontrast med Trump
Dette er i motsetning til Trump-administrasjonens anstrengelser for å utvide tilgangen til kortsiktige helseforsikringsplaner, som ikke betraktes som minimum nødvendig dekning. Selv om kortsiktige planer har en tendens til å ha mye lavere månedlige premier (og dermed naturligvis er rimeligere, selv uten statlige tilskudd), er dekningen de gir mye mindre robuste enn ACA-kompatible helseplaner.
Kortsiktige planer utelukker generelt alle eksisterende helsemessige forhold, noe som betyr at de egentlig bare er egnet for sunne påmeldte, og for å adressere uventede medisinske kostnader.
De har også en tendens til å ha gapende hull i dekningen. Korttidsplaner inkluderer praktisk talt aldri fødselsdekning, de fleste inkluderer ikke reseptbelagte medikamentdekning, og dekning av mental helse / rus er også sjelden.
Så selv om disse planene kan være tilstrekkelige for en sunn person som opplever et kort gap i annen dekning, vil utvidelse av dem som en generell helsedekningsstrategi, etterlate mange forbrukere underforsikrede og uten tilstrekkelig dekning.
Bidens forslag vil øke antallet amerikanere med omfattende helseforsikringsdekning. Fra og med 2019 bestemte US Census Bureau at 92% av amerikanerne hadde helseforsikring i minst en del av året. Bidens forslag ville øke det til omtrent 97%.
Det vil selvfølgelig komme med en prislapp, men Biden-kampanjen bemerker at de "vil gjøre helsevesenet til en rett ved å kvitte seg med skattehull for kapitalgevinster for superrike."
Utfordringer i godkjenning
Som det alltid er tilfelle med en presidentkandidatplattform, vil mange av forslagene kreve godkjenning fra lovgivningen, og andre vil sannsynligvis møte utfordringer i rettssystemet.
Forbedring og videreutvikling av ACA kan ende opp med å bli nærmest umulig hvis senatet forblir under republikansk kontroll, ettersom GOP-lovgivere har hatt avsky for å godta eventuelle forslag gjennom årene som krevde noen form for forbedring av ACA.
Men det er mange endringer som en Biden-administrasjon kan gjennomføre uten lovgivningsmessige tiltak - akkurat som vi har sett fra Trump-administrasjonen siden omfattende lovgivning for å oppheve ACA mislyktes i 2017.
Med det i tankene, la oss ta en titt på endringene Biden / Harris-kampanjen foreslår, og hvordan de vil påvirke helsedekning og tilgang til rimelig helsevesen:
Et offentlig alternativ
Bidens forslag er mer progressive enn ACA, men mindre ambisiøse enn noen demokrats forslag om overgang til et enkeltbetalersystem. Biden ønsker å beholde privat helseforsikring, men innføre et offentlig alternativ som vil konkurrere med private forsikringsselskaper og fungere som et alternativt planvalg.
Det offentlige alternativet forventes å tilby rimeligere premier enn lignende privat dekning på grunn av en betydelig påmelding som gjør at programmet kan forhandle om lavere betalingssatser med helsepersonell.
Den offentlige opsjonsplanen vil være tilgjengelig gratis for personer som har inntekt under 138% av fattigdomsnivået, men bor i en av de 14 statene som har nektet å implementere ACAs utvidelse av Medicaid (merk at to av disse statene - Oklahoma og Missouri. — Vil implementere Medicaid-utvidelse innen midten av 2021 under vilkårene for valginitiativer som velgerne vedtok i 2020).
Dette ville eliminere det nåværende dekningsgapet i disse statene og ville gi gratis helsemessige fordeler til anslagsvis 4,9 millioner mennesker (noen er for tiden i dekningsgapet, andre er registrert i subsidierte planer i børsen, men med mye høyere utgifter til lommen enn de ville ha gjort under det offentlige alternativet - eller under Medicaid, hvis deres stater skulle akseptere ACAs utvidelse av programmet).
Flere vesentlige premiumtilskudd
For de fleste som kjøper sin egen helseforsikring, gjør ACAs premiesubsidier (premie skattefradrag) dekningen mye rimeligere enn den ellers ville vært. Fra og med 2020 er det 9,2 millioner mennesker som mottar premiesubsidier, til sammen 86% av folket som er påmeldt gjennom helseforsikringsbørsen over hele landet.
Men det har lenge vært kritikk om at subsidiene må være mer robuste og mer tilgjengelige, og Biden har foreslått noen viktige endringer for å løse disse problemene.
Eliminere inntektsgrense på premiesubsidiekvalifisering
I henhold til ACAs regler er premiesubsidier bare tilgjengelig for husholdninger med en ACA-spesifikk modifisert justert bruttoinntekt som ikke overstiger 400% av fattigdomsnivået.
For en familie på fire som kjøper dekning for 2021 på det kontinentale USA, utgjør det $ 104 800 i årlig inntekt (fattigdomsnivået er høyere i Alaska og Hawaii). Det er mye penger i noen deler av landet, men ikke i andre.
Og selv i områder der de totale levekostnadene er moderate, kan helseforsikringspremiene være spesielt høye og kan utgjøre en betydelig prosentandel av husholdningens inntekt hvis de er like over subsidierettigheten avskåret.
Wyoming er et eksempel på dette, med en gjennomsnittlig helseforsikringspremie før tilskudd på $ 957 / måned i 2020. Dette gjelder også for eldre påmeldte siden ACA tillater premier for en 64-åring å være tre ganger så høye som premier for en 21-åring.
Så Bidens plan er å eliminere inntektsgrensen for kvalifisering av premiesubsidiering. I stedet for en tilskuddsklippe på 400% av fattigdomsnivået, ville husholdningene kvalifisere for premietilskudd hvis premiene deres ville utgjøre mer enn 8,5% av inntekten.
Premiesubsidier ville ikke være tilgjengelige for folk som tjener syv-talls inntekt, fordi helseforsikringspremier rett og slett ikke spiser opp mer enn 8,5% av inntekten.
Men mange husholdninger med inntekt litt over 400% av fattigdomsnivået vil gå fra å måtte betale full pris for dekning (som kan utgjøre mer enn en fjerdedel av inntekten, avhengig av hvor de bor og hvor gamle de er ) til å motta et premiesubsidie som ville gjøre dekningen deres rimelig.
Redusere prosentandelen av inntekten som er betalt for forsikring
8,5% av inntektsgrensen vil også være en modifikasjon. Dette ble satt til 9,5% under ACA, og indekseres hvert år. Det er for øyeblikket 9,78% i 2020, og vil øke til 9,83% i 2021 (disse er for personer med inntekt i den øvre enden av tilskuddsberettigelsesskala; påmeldte med lavere inntekt betaler en mindre prosentandel av inntekten for helseforsikringen, og dette vil fortsatt være tilfelle under Bidens plan).
Så i stedet for å sikre at folk ikke trenger å betale mer enn 9,5% (indeksert) av inntekten for helseforsikringspremier, vil Biden-planen sikre at folk ikke trenger å betale mer enn 8,5% av inntekten for helseforsikring premier. Dette vil føre til at flere kvalifiserer for premiesubsidier, og større subsidier over hele linja.
En gullplan (i stedet for sølv)
En annen veldig viktig del av forslaget ville være et skifte til en gullplan, i stedet for en sølvplan (sølvplaner gir mer robuste fordeler).
Referanseplanen er for tiden definert som den nest laveste sølvplanen i hvert område, og premiesubsidiebeløp for alle i dette området er basert på kostnaden for den referanseplanen.
Tilskuddene er utformet for å holde kostnadene for den planen på et rimelig nivå (basert på prosentandelen av inntekten beskrevet ovenfor), selv om de kan brukes på kostnadene for en hvilken som helst metallnivåplan.
Fordi gullplaner pleier å være dyrere enn sølvplaner, vil Bidens forslag om å bytte til en gullverdiplan gi større premiesubsidier (men ikke så dramatisk som det ville vært uten regelendringen som har resultert i mye høyere sølvplanpremier de siste årene) og bedre tilgang til mer robust helsedekning.
Medicare på 60
Biden kunngjorde et forslag tidligere i år om å senke Medicare-kvalifiseringsalderen fra 65 til 60, med påmelding valgfri for personer som er 60-64 år (de kan registrere seg i en privat plan, det offentlige alternativet eller en arbeidsgivers plan i stedet). </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s>
Medicare er ikke gratis - det er premier for del B, del D, Medigap og de fleste Medicare Advantage-planene. Men Medicare del A (sykehusforsikring) er premiumfri for de fleste påmeldte når de fyller 65 år, og det vil være tilfelle fra 60 år - for folk som velger Medicare på det tidspunktet - hvis Biden er i stand til å implementere denne delen av hans helsevesenets reformforslag.
Ikke-diskriminering i helsevesenet
Biden ville reversere Trump-administrasjonens regel som tillater diskriminering i helsevesenet basert på kjønnsidentitet, seksuell orientering og kjønnsstereotyping. Regelen, som ble avsluttet i 2020, går også tilbake til en binær definisjon av sex som enten mann eller kvinne.
Trump-administrasjonens styre eliminerte mange av bestemmelsene om ikke-diskriminering som Obama-administrasjonen hadde avsluttet i 2016 for å implementere avsnitt 1557 i ACA. Under en Biden-administrasjon vil reglene bli revidert igjen og vil ende opp med å være mye nærmere den brede ikke-diskrimineringsbeskyttelsen som ble implementert i 2016.
Et forbud mot overraskelsesbalansefakturering
Når medisinske leverandører er en del av pasientens helseforsikringsnettverk, må de avtale å akseptere forsikringsselskapets betaling (pluss pasientens kostnadsdeling) som full betaling, og avskrive eventuelle kostnader over dette beløpet. Men leverandører utenfor nettet har ikke denne forpliktelsen, og kan fakturere pasienten for det overskytende beløpet.
Dette er kjent som saldofakturering, og det regnes som "overraskende" saldofakturering i situasjoner der personen ikke hadde et valg eller ikke var klar over at leverandøren var utenfor nettverket (i motsetning til å aktivt velge å se en av nettverksleverandøren, til tross for kostnadene).
Fakturering av overraskelsesbalanse skjer i krisesituasjoner, og i situasjoner der en person går til et medisinsk anlegg i nettverket, men ikke innser at noen av leverandørene kanskje ikke er i nettverket - inkludert leverandører som pasienten kanskje ikke engang er klar over er en del av deres pleieteam, for eksempel assistentkirurger og holdbare leverandører av medisinsk utstyr.
Fakturering av overraskelsesbalanse er nesten universelt ansett som urettferdig for pasienter. Begge politiske partiene er enige om at pasienter ikke bør holde seg til regningen under disse omstendighetene, selv om det er uenighet om hvordan løsningen skal utformes (dvs. om leverandøren må redusere satsene, eller om forsikringsselskapet må betale mer).
Mer enn halvparten av statene har vedtatt lover for å beskytte pasienter mot fakturering av overraskelsesbalanser. Men statlige lover gjelder ikke for selvforsikrede helseplaner, som dekker flertallet av mennesker som har arbeidsgiver-sponset helseforsikring (selvforsikret) planene blir regulert av den føderale regjeringen i stedet).
Byens plattform krever at "helsepersonell må belaste pasienter uten nettverkspriser når pasienten ikke har kontroll over hvilken leverandør pasienten ser." Føderal lovgivning har blitt vurdert de siste årene for å adressere faktureringsbalansefakturering , men ingen av regningene er vedtatt.
Reduser kostnadene ved reseptbelagte legemidler
Bidens helseplattform inkluderer omfattende reformer for å takle de økende kostnadene ved reseptbelagte medisiner. Reseptbelagte legemiddelkostnader er en viktig faktor i helseforsikringspremiene, så den høye kostnaden for medisiner i USA bæres av de som betaler for sine egne medisiner, så vel som de som kjøper helsedekning, inkludert Medicare og kommersielle helseplaner.
Å la Medicare forhandle med legemiddelpriser
I henhold til gjeldende lov har ikke Medicare lov til å forhandle priser med legemiddelindustrien. Denne bestemmelsen var en del av loven fra 2003 som opprettet Medicare del D, og den holder reseptpriser for Medicare-mottakere høyere enn de ellers ville vært.
Begrensning av prisen på nye spesialmedisiner
Når et nytt legemiddel lanseres uten konkurranse, krever Bidens plan at et uavhengig gjennomgangsnemnd skal bestemme verdien og rettferdig prising, som skal brukes av Medicare og det offentlige alternativet, og av private forsikringsselskaper hvis de velger å gjøre det.
I dagens miljø er det ingen slik prisovervåking, noe som betyr at farmasøytiske selskaper kan lansere medisiner til priser som er uforsvarlig høye, vel vitende om at pasienter og forsikringsselskaper ikke har annet valg enn å overholde prisingen, siden det ikke er noen konkurranse.
Begrensning av legemiddelprisøkninger
Byens plan krever begrensninger på hvor mye farmasøytiske selskaper vil kunne øke prisene fra ett år til det neste, med grenser basert på den generelle inflasjonsraten for forsikringsselskaper som deltar i Medicare og det offentlige alternativet. Forslaget vil gjelde alle "merkevare, bioteknologi og generisk legemiddel til en overkommelig pris."
En nylig analyse av 460 medikamenter fant at prisene økte med mer enn det dobbelte av inflasjonen i 2020. Bidens forslag er et forsøk på å dempe disse år-til-år-økningene i reseptbelagte legemiddelpriser som gjør megling stadig mer ut av rekkevidde for forbrukerne.
Tillate amerikanere å kjøpe utenlandske stoffer
Så lenge Department of Health and Human Services er enig i at de importerte medikamentene er trygge, krever Bidens forslag at amerikanere skal kunne kjøpe medisinene sine utenfor USA.
I de fleste tilfeller er det for øyeblikket ulovlig for amerikanere å få reseptbelagte medisiner fra andre land, men Bidens forslag krever at disse reglene skal lempes eller elimineres.
Avslutte skattefradraget for narkotikaannonsering
Farmasøytiske reklamekostnader er for tiden fradragsberettiget, noe som stimulerer farmasøytiske selskaper til å bruke en overdreven mengde penger på reklame.
American Medical Association har bedt om et forbud mot farmasøytisk reklame direkte mot forbruker, og bemerker at det "driver etterspørselen etter dyre behandlinger til tross for den kliniske effektiviteten til billigere alternativer."
Det er bemerkelsesverdig at USA også er et av bare to land i verden som tillater direkte-til-forbruker farmasøytisk reklame, og det er en industri på flere milliarder dollar i USA. Ikke overraskende er Association of National Adverters uenig med AMA, og mener at farmasøytisk annonsering direkte mot forbruker bør fortsette.
Fremskynde tilgjengeligheten av generiske legemidler
Det er mye brukt strategier som gjør det mulig for farmasøytisk industri å forsinke introduksjonen av generiske legemidler til markedet, selv etter at patenter er utløpt.
FDA har beskrevet legemiddelindustriens taktikker - inkludert å holde tilbake prøver av legemidlene sine fra generiske legemiddelprodusenter - som "shenanigans" og lovgivning for å sikre at legemiddelfirmaer leverer prøver til generiske produsenter, har bred topartsstøtte i Kongressen.
Generelle forbedringer i tilgang til helsevesenet
Byens plattform inneholder også et bredt spekter av forslag for å utvide tilgangen til helsevesenet.
Dette inkluderer en dobling av føderal finansiering for helsesentre i samfunnet, som betjener befolkninger som ellers ville ha begrenset tilgang til rimelig helsevesen.
Det inkluderer også bedre tilgang til reproduktiv helseomsorg ved å eliminere Hyde Amendment, kodifisere Roe v. Wade og gjenopprette føderal finansiering for Planned Parenthood. [Trump-administrasjonen utstedte en regel i 2019 som forbyr tittel X-finansiering for en organisasjon som utfører aborter eller henviser pasienter for aborter, noe som resulterer i at Planlagt foreldre forlater tittel X-programmet.]
Byens plan ber også om å redusere Amerikas mødredødelighet, som for øyeblikket er verre enn alle andre like velstående land. Planen krever en landsdekkende tilnærming som speiler det California har gjort, og kuttet sin dødelighet på mødre i halvparten siden 2006 ved å "knytte offentlige helseovervåking til handlinger, mobilisering av et bredt spekter av offentlige og private partnere, utvikling av et hurtig-syklus Maternal Data Center for å støtte og opprettholde kvalitetsforbedringsinitiativer, og implementere en serie med datadrevne store kvalitetsforbedringsprosjekter.
Et ord fra veldig bra
Byens helseplattform fungerer som en veikart for hvor han vil ta landet når det gjelder reform av helsevesenet, men full gjennomføring vil kreve et villig kongress- og rettssystem. Så det er mer sannsynlig at vi vil se at noen av disse forslagene blir oppfylt, mens andre kan holdes oppe i lovgivningen eller rettssystemet.
Generelt kan Biden-planen betraktes som ACA 2.0: Bygger på det som fungerer i ACA og endrer eksisterende lover og regler for å utvide tilgangen til rimelig helsedekning og helsetjenester til flere mennesker.
Mange av bestemmelsene i Bidens forslag gjenspeiles også i Det demokratiske partiets 2020 Health Care Platform, noe som indikerer at demokrater sannsynligvis vil stå bak Biden i hans forsøk på å reformere det amerikanske helsevesenet.
Festplattformen etterlyser et sterkt offentlig alternativ, som aggressivt adresserer kostnadene for reseptbelagte legemidler, eliminerer inntektsgrensen på premiesubsidier, og reduserer, til 8,5%, mengden husstandsinntekt som folk må betale for egenkjøpt helseforsikring.
Det krever også bedre tilgang til mental helseomsorg, reproduktiv helseomsorg og mors helsehjelp, blant mange andre potensielle forbedringer som vil utvide tilgangen til rimelig, omfattende helsevesen i USA.
