HIV pre-eksponering profylakse (PrEP) er et kraftig forebyggende verktøy. En daglig dose Truvada kan redusere risikoen for å få HIV med så mye som 92%. Imidlertid er bruk av kondomer og å unngå høyrisikoatferd fortsatt viktig for menn som har sex med menn (MSM), serodiscordant par (den ene partneren har HIV og den andre ikke), og alle som har høy nok HIV risiko for å garantere å bruke PrEP.
Rafe Swan / Cultura / Getty ImagesForstå PrEP, kondomer og seksuell atferd
Studier har funnet at preferanse for kondomløs sex er en motiverende faktor som får par og enkeltpersoner til å velge PrEP som deres primære form for beskyttelse.
Minst en tredjedel av MSM-infeksjoner forekommer i et engasjert forhold. Selv når begge partnere er HIV-negative, utgjør høye nivåer av kondomløs analsex, både innenfor og utenfor forholdet (henholdsvis 90% og 34%), høye infeksjonsgrader.
Andre faktorer bidrar til parets beslutning eller til individets beslutning om å erstatte kondomer med PrEP (i motsetning til å bruke dem sammen).
Disse kan omfatte:
- Reduksjon av HIV-relatert angst
- Opplevd kontroll over ens seksuelle helse
- Ønsket om å få barn
Men oppmuntrer PrEP nødvendigvis til kondomløs sex? De fleste undersøkelser antyder at det ikke gjør det. Enten i eller utenfor et forhold så man ikke at seksuell atferd, inkludert seksuell risikotaking, endret seg betydelig hos de fleste som valgte å bruke PrEP.
I stedet syntes PrEP å forsterke risikoreduksjonsatferd hos de som anerkjente seg å ha høy risiko. Dette gjaldt spesielt par med blandet status, som er mer sannsynlig å bruke flere verktøy (inkludert kondomer og HIV-behandling som forebygging) for å forhindre overføring av HIV til den uinfiserte partneren.
PrEP ble ikke opprettet like
Imidlertid har yngre mennesker som tar PrEP en tendens til å ha en lav behandlingsevne, og har også en tendens til å øke atferd som kan føre til HIV-eksponering mens de tar PrEP. Videre legger høye syfilis, gonoré og klamydia til sannsynligheten for HIV, og kan potensielt oppheve fordelene med PrEP.
En studie fra 2016 fra Adolescent Medicines Trial Network (ATN) for HIV / AIDS-intervensjoner rapporterte at 90% av MSM i alderen 18-22 år engasjerte seg i kondomløs analsex mens de var på PrEP, og at forekomsten økte jo mer tilhenger en person var til terapi. (Overholdelse ble kvalifisert av høyere blodkonsentrasjon av Truvada.)
Mer bekymringsfullt ble det sett til at frekvensen av medikamentoverlevelse avtok raskt i denne gruppen - fra et høyt nivå på 56% i uke fire til bare 36% innen uke 48 - i løpet av hvilken tid forekomsten av seksuelt overførbare infeksjoner (22%) var uendret. Hvorvidt risikoadferd vil snu i takt med avtagende overholdelsesrate, er fortsatt uklart.
Effekten av PrEP på kvinner
Kjønn spiller også en rolle i effekten av PrEP. Denne behandlingen har blitt ansett som et potensielt middel til selvbeskyttelse for kvinner som er seksuelt uføre, men virkningen på forebygging er ikke godt dokumentert.
Tidlig forskning viste at frekvensen av behandlingssvikt var langt høyere blant kvinner på PrEP enn de var blant menn, og at inkonsekvent dosering spilte en rolle. En studie fra 2014 fra University of North Carolina (UNC) antydet at en annen faktor som gjør PrEP mindre effektiv hos kvinner, er de lavere konsentrasjonene av stoffet i sårbart livmorhals- og vaginalvev.
UNC-forskerne fant at absorpsjonen og fordelingen av Truvada i disse cellene falt godt under anal- og endetarmsvevet. Selv med uavbrutt daglig overholdelse var det bare 75% av kvinnene som kunne ha samme nivå av beskyttelse som MSM.
Ulikheten støtter sterkt bruken av PrEP som et komplementært, snarere enn et alternativt verktøy for HIV-forebygging hos kvinner.
PrEP-svikt hos menn som har sex med menn
PrEP har aldri blitt godkjent som en frittstående strategi, selv ikke blant MSM. Andre beskyttelsesmidler anbefales ofte, spesielt blant høyrisikoindivider - de som driver med gruppesex, grov sex eller injeksjonsbruk.
En årsak er at medikamentresistente HIV-stammer som ikke reagerer på tenofovir og emtricitabin (de to medikamentene som finnes i Truvada) er identifisert.
Så sent som i 2016 konkluderte epidemiologisk forskning fra Centers for Disease Control and Prevention (CDC) at resistensen mot tenofovir - det primære medikamentet i Truvada - allerede var festet til rundt 20% i Nord-Amerika og Europa og kunne være så høyt som 50% i Afrika. Forfatterne av studien sa at det er flere viktige begrensninger i forskningen deres, og antyder at estimater av utbredelsen av tenofovirresistens kanskje ikke er representative i visse regioner med høy belastning. Videre inkluderte de bare pasienter med dokumentert behandlingssvikt, og var derfor ikke i stand til å vurdere den totale frekvensen av tenofovirresistens hos pasienter som startet med første linje behandling.
Selv om det er langt mindre data om global emtricitabinresistens, har flere dyreforsøk vist at motstand mot tenofovir alene er nok til å forårsake et gjennombrudd i infeksjoner, selv med daglig overholdelse av PrEP.
Hva dette forteller oss
Fra folkehelseperspektivet forblir budskapet klart: PrEP anbefales som en del av en omfattende hiv-forebyggingsstrategi, som inkluderer bruk av kondom og en reduksjon i risikoadferd.
Videre er ikke PrEP ment for alle, men heller for de som anses å ha høy risiko. Når det brukes, bør PrEP alltid tas daglig, uten avbrudd, og med regelmessige tester for å bekrefte HIV-status og for å unngå bivirkninger.
Hvis partneren din er HIV-positiv, er det viktig at du vet om de blir behandlet for det. Enda viktigere, du må vite om de har en uoppdagelig virusbelastning.
De fleste folkehelsemyndigheter mener at personer som er HIV-undertrykt ikke kan overføre viruset. Det er derfor rimelig å foreslå at når en HIV-positiv partner bruker HIV-terapi, og den HIV-negative partneren bruker PrEP, kan dette gi god beskyttelse mot HIV i fravær av kondomer - men bare hvis viruset er fullstendig undertrykt og hvis det er daglig overholdelse av PrEP er garantert.
Det er imidlertid ikke bekreftet at fullstendig viral undertrykkelse betyr at det er 0% sjanse for å bli smittet. Bare fullstendig seksuell avholdenhet kan garantere det.
For å beskytte deg selv, må du vurdere sårbarheten din mot infeksjon, så vel som smitteevnen til din seksuelle partner. Hvis partnerens status er ukjent (og du ikke er i stand til eller ikke vil diskutere dette med dem), bør du ta alle forholdsregler for å unngå infeksjon, inkludert bruk av kondomer.