Hvis du har helseforsikring og har hatt behov for betydelig medisinsk behandling - eller noen ganger til og med mindre pleie - har du sannsynligvis opplevd en situasjon der selskapet ikke betaler. De kan nekte hele beløpet for et krav, eller det meste av det.Må du bare godta at de nekter å dekke det medisinske kravet ditt? Nei. Det er faktisk ting du kan gjøre. Her er noen tips for å hjelpe.
Les retningslinjene nøye for å avgjøre om kravet ble nektet
Helseforsikringsselskapet ditt kan ha tolket en klausul i politikken din annerledes enn den du forstår det. Respekter din følelse av rettferdighet og hva du forventer at policyen dekker. Hvis kjennelsen ikke høres rettferdig ut, er det en sjanse for at den ikke er det. Hvis et krav avslås, bør du i det minste kontakte forsikringsselskapet for å be om en grundig forklaring av avslaget.
Be din forsikringsagent eller HR-avdeling om hjelp
Forsikringsagenten du kjøpte forsikringen din fra, eller helsefordelingslederen din på jobben din (i HR-avdelingen), har plikt til å sørge for at dekningen beskytter dine interesser. Kontakt dem for å få hjelp til å bestride avslag på helsevesenet. Avhengig av situasjonen, vil de kunne hjelpe deg med å forstå kravene og ankeprosessen, få mening om forklaringen på fordelene og kontakte forsikringsselskapet på dine vegne.
Og hvis du kan hente legen din støtte til kravet ditt, har du en større sjanse for å lykkes med å utfordre en kravnektelse.
Kontakt forsikringsselskapet direkte
Hvis forsikringsagenten eller HR-avdelingen ikke kan hjelpe deg med å løse problemet innen 30 dager, kan du ringe forsikringsselskapet selv. Vær høflig, men vedvarende, og fortsett oppover bedriftsstigen. Sørg for å lage en detaljert oversikt over alle telefonsamtaler, inkludert navnene og posisjonene til alle du snakker med, samt samtalens referansenummer (noen ganger kalt et billettnummer) som er knyttet til samtalen. Følg opp hvert anrop med et kort brev der du forteller din forståelse av samtalen, og be om et skriftlig svar innen 30 dager.
Begynn med personen som nektet kravet ditt, og skriv deretter til personens veileder. Ta med polisenummeret ditt, kopier av alle relevante skjemaer, regninger og støttedokumenter og en klar, kortfattet beskrivelse av problemet. Du bør be om at forsikringsselskapet svarer skriftlig innen tre uker. Oppbevar kopier av all korrespondanse. Sørg for å sende brev med anbefalt post, og oppbevar kopier av kvitteringene. Forklar hvilke negative effekter nektelsen av kravet ditt har. Bruk en høflig, følelsesløs tone og unngå uhøflige eller skyldende uttalelser.
Din rett til å anke kravnektelsen er beskyttet
Så lenge helseplanen din ikke er bestefar, sørger loven om rimelig omsorg (ACA) for at du har rett til å klage på avslag på krav. Du har rett til en intern klage, utført av forsikringsselskapet ditt. Men hvis de fremdeles nekter kravet ditt, har du også rett til en uavhengig ekstern anke. Denne ankeprosessen gjelder både nektelse før tjenesten og etter tjenesten, så hvis du prøver å få forhåndsgodkjenning for pleie du ennå ikke har mottatt, og forsikringsselskapet avviser forespørselen din, er din rett til å anke beskyttet.
Eksterne vurderinger kan være et kraftig verktøy. Som et eksempel, veltet California Department of Managed Health Care, som utfører uavhengige eksterne gjennomganger, mellom 60 og 80% av kravet nektet at de gjennomgikk i 2016. Det er ingen skade å be om en intern klage og deretter eskalere den til en ekstern appell, og det kan godt ende opp i din favør.
Allerede før ACAs utvidede klagerett trådte i kraft, fant en undersøkelse fra Government Accountability Office at en betydelig del av anket krav endte med å bli avgjort i forsikringstakerens favør (analysen dekket flere stater, og klager resulterte i omvendte kjennelser fra forsikringsselskapene i 39 til 59% av tilfellene).
Din statlige forsikringsavdeling kan være i stand til å hjelpe deg
Hver stat har en forsikringskommisjonær som er ansvarlig for å føre tilsyn med forsikringsprodukter i staten. Du kan finne statens forsikringskommisjonær og forsikringsavdeling ved å besøke nettstedet til National Association of Insurance Commissioners. Å hjelpe forbrukere med forsikringsspørsmål er en stor del av forsikringsavdelingens jobb, så vær ikke sjenert over å søke hjelp.
Når du har forklart situasjonen din til forbrukerassistent, vil de fortelle deg hva dine neste trinn skal være. Vær imidlertid oppmerksom på at statlige forsikringsavdelinger ikke regulerer selvforsikrede helseforsikringsplaner, og selvforsikrede planer dekker to tredjedeler av arbeidstakere med arbeidsgiverstøttet dekning i USA. Selvforsikrede planer er i stedet regulert under Act of Retirement Income Security Act of 1974, som er en føderal lov. Så hvis du har dekning under en selvforsikret arbeidsgiverstøttet plan, vil forsikringsavdelingen i staten din være i stand til å peke deg i riktig retning, men kanskje ikke være i stand til å bli direkte involvert på dine vegne. Men ACAs bestemmelse om interne og eksterne anker gjelder selvforsikrede planer, så lenge de ikke er bestefar.
Forsikre deg om at påstanden ble riktig kodet og sendt inn
I de fleste tilfeller sender ikke forsikringstakere krav til forsikringsselskapene sine. I stedet arkiverer leger og sykehus kravene på pasientens vegne. Så lenge du holder deg innenfor leverandørnettverket til forsikringsplanen din, blir behandlingsprosessen og i mange tilfeller forhåndssertifiseringsprosessen håndtert av legen din, helseklinikken eller sykehuset.
Men feil oppstår noen ganger. Faktureringskodene kan være feil, eller det kan være inkonsekvenser i kravet. Hvis du mottar en forklaring på fordelene som indikerer at kravet ble avvist og du skulle betale regningen selv, må du sørge for at du forstår hvorfor før du bryter ut sjekkheftet. Ring både forsikringsselskapet og legekontoret - hvis du kan få dem til en konferansesamtale, er det enda bedre. Forsikre deg om at det ikke er feil i kravet, og at årsaken til nektelsen er skrevet ut for deg. På det tidspunktet kan kravsnektelsen fortsatt være feil, og du har fortsatt rett til å anke. Men i det minste har du sørget for at det ikke er noe så enkelt som en feil faktureringskode som forårsaker avslag på kravet.
Hvis du ser en leverandør utenfor nettverket, må du sannsynligvis sende inn kravet selv. Legen eller sykehuset kan få deg til å betale på forhånd, og deretter søke refusjon fra forsikringsselskapet ditt; beløpet du kan forvente å motta, avhenger av hvilken dekning du har, om du har oppfylt egenandelen utenfor nettverket ennå, og de spesifikke detaljene for fordelene dine (noen planer dekker ikke utenfor nettverket pleie i det hele tatt, mens andre betaler en del av kostnadene). Forsikre deg om at du forstår planens krav for innlevering av krav utenfor nettverket, da de vanligvis må sendes inn innen en spesifisert tidsramme (et år eller to er vanlig). Hvis du er usikker på hvordan du kan komme med kravet, kan du ringe forsikringsselskapet og be om hjelp. Og hvis du ender med kravnektelse, kan du ringe dem og be dem gå gjennom årsaken, da det er mulig at det bare kan være en feil i hvordan kravet ble arkivert.
Hvis behandlingen din var utenfor nettverket, er det ingen nettverksforhandlet sats som gjelder for de medisinske tjenestene du mottok. Generelt, selv om helseplanen din dekker omsorg utenfor nettverket, vil de ønske å betale betydelig mindre enn legens regninger, og legen er ikke forpliktet til å akseptere forsikringsselskapets beløp som full betaling (dette er her balansefakturering spiller inn). Men hvis forsikringsselskapet betaler mindre enn du forventet for omsorg, kan du sjekke rundt for å se hva den vanlige og vanlige prisen for tjenesten er i ditt område, og vite at du kan utfordre forsikringsselskapet ditt hvis det virker som det vanlige og vanlige beløpet de tillatelse er godt under gjennomsnittet (igjen, forutsatt at helseplanen din inkluderer dekning for behandling utenfor nettet. Hvis du har en EPO eller HMO, har du sannsynligvis ikke dekning i det hele tatt for ikke-akuttmottak utenfor din planens leverandørnettverk).
Forstå dine krav utenom lommen
Noen ganger tror folk at kravet deres har blitt avvist når de faktisk bare må betale utgiftene knyttet til dekningen. Det er viktig å lese forklaringen på fordelene som forsikringsselskapet sender deg, da det vil avklare hvorfor du blir bedt om å betale noe av eller hele kravet.
La oss for eksempel si at du har en plan med en egenandel på $ 5000, og at du ikke har mottatt noen helsevesen ennå i år. Så har du en MR (magnetisk resonansavbildning), som faktureres til $ 2000. Forutsatt at bildesenteret er i helseplanens nettverk, vil forsikringsselskapet sannsynligvis ha en nettverksforhandlet rabatt med bildesenteret - la oss si det er $ 1.300. Forsikringsselskapet vil da kommunisere til både deg og bildesenteret at de ikke betaler noe av regningen fordi du ikke har oppnådd egenandelen ennå. Hele $ 1.300 teller til egenandelen på $ 5.000, og bildesenteret vil sende deg en regning på $ 1.300.
Men det betyr ikke at kravet ditt ble avvist. Det var fortsatt "dekket", men dekket tjenester teller til egenandelen til du har betalt hele beløpet av egenandelen. Det er først etter at du har oppfylt egenandelen at de blir betalt helt eller delvis av forsikringen din (merk at krav for enkelte tjenester, som kontorbesøk eller resepter, kan betales av forsikringsplanen din - enten i sin helhet eller med deg ansvarlig for bare en kopi-selv før du oppfyller egenandelen din; scenariet vi beskriver her med MR, gjelder for tjenester som egenandelen gjelder for). Så la oss si at MR viste skade i kneet som krever kirurgi, og forsikringsselskapet ditt er enig i at det er medisinsk nødvendig. Hvis operasjonen ender med å koste $ 30 000, vil forsikringen din betale nesten hele regningen, siden du bare trenger å betale ytterligere $ 3700 før egenandelen er oppfylt. Etter det kan det hende at du kanskje ikke har samforsikring å betale før du når planens maksimale lommetid. Men alle tjenestene, inkludert MR, regnes fremdeles som dekketjenester, og kravet ble ikke avvist, selv om du måtte betale hele (nettverksforhandlet) kostnad for MR.
Kontakt media - eller en advokat hvis alt annet mislykkes
Hvis du er sikker på at kravet ditt burde ha blitt dekket, og det fremdeles blir avvist, fungerer det noen ganger å kontakte media. Det har vært tilfeller de siste årene med at avslag på krav er reversert når journalister ble involvert.
Du kan også kontakte en advokat, selv om advokatsalærene kan gjøre dette kostnadseffektivt for mindre krav.
Et ord fra veldig bra
Det er andre ressurser som kan hjelpe deg med informasjon og støtte for å få helsedekning og refusjoner du fortjener. Du kan kontakte disse gruppene for mer hjelp.
Forbrukerkoalisjon for kvalitetshelsetjeneste
1612 K St., Suite 400
Washington, DC 20006
Telefon: 202-789-3606
Nettsted: http://www.consumers.org
Forbrukere for kvalitetspleie
1750 Ocean Park Ave., Suite. 200
Santa Monica, CA 90405
Telefon: 310-392-0522
Nettsted: https://consumers4qualitycare.org/
Medicare State Health Insurance Assistance Programs (SHIP) er tilgjengelig i alle stater, og kan være en god ressurs for Medicare-mottakere som har spørsmål eller problemer med dekning eller kravnektelse. Finn statens program her.
-in-down-syndrome.jpg)
.jpg)
