Fordi så mange av lovene om prisgunstig omsorg (ACA) gjelder for det enkelte marked, blir det arbeidsgiverstøttede forsikringsmarkedet noen ganger utelatt av diskusjonen. Men arbeidsgiverstøttet helseforsikring er den vanligste formen for dekning i USA. Bare om lag 6% av amerikanerne hadde dekning kjøpt i det enkelte marked i 2018, i motsetning til rundt 50% som hadde dekning fra en arbeidsgiver.
Det individuelle helseforsikringsmarkedet er vidt annerledes i dag enn det var før ACA (aka, Obamacare) ble implementert. Og mens endringene ikke har vært så uttalt i det arbeidsgiver-sponsede helseforsikringsmarkedet (spesielt markedet for store grupper), er det mange aspekter av ACA som gjelder helseplanene som arbeidsgivere tilbyr sine ansatte.
Luis Alvarez / Getty Images
Store arbeidsgivere er pålagt å tilby dekning
Før 2014 var det ikke noe krav om at arbeidsgivere tilbyr helseforsikring til sine ansatte. De aller fleste store arbeidsgivere tilbød dekning, men det var deres valg. ACAs arbeidsgiverbestemmelse (arbeidsmandat) krever at arbeidsgivere med 50 eller flere heltidsansatte tilbyr rimelige helseforsikringer til sine ansatte som jobber minst 30 timer i uken. Hvis de ikke gjør det, står de overfor en straff.
Selv om ACAs individuelle mandatsstraff ikke lenger gjelder (fra og med 2019), vil store arbeidsgivere som ikke gir rimelig, minimumsverdidekning til heltidsansatte, fortsette å bli straffet.
Dette arbeidsgivermandatet innebærer at store arbeidsgivere må tilby dekning som gir minimumsverdi og anses å være rimelig for arbeidstakeren. Arbeidsgivere er imidlertid ikke pålagt å sikre at dekning er rimelig for ektefeller og pårørende, og "familiefeil" betyr at i noen tilfeller kan det være ingen levedyktig vei for å oppnå rimelig dekning for en ansattes familiemedlemmer. (De fleste store arbeidsgivere dekker hovedparten av premiene, selv for familiemedlemmer. Men det er ikke alltid tilfelle).
Alle planer må dekke kostnadene utenom lommen
I 2021 må alle helseplaner som ikke er bestefar, ikke bestemødre, dekke kostnadene utenom lommen på $ 8,550 for en person og $ 17,100 for en familie. Og familieplanene må ha innebygd individuelle maksimale lommer ikke overstige det tillatte individuelle beløpet utenom lommen, uavhengig av om planen har egenandel for familien.
Grensen utenfor lommen gjelder bare omsorg i nettverket (hvis du går utenfor planens nettverk, kan kostnadene utenfor lommen være mye høyere, eller til og med ubegrenset).
Bestemmelsen om å begrense egenkostnadene gjelder gruppeplaner (arbeidsgiver-sponsede) så vel som individuelle planer, så lenge de ikke er bestefar (planer som allerede var i kraft da ACA ble undertegnet i lov 23. mars. , 2010) eller bestemødre (planer som var i kraft før utgangen av 2013).
Ingen dollargrenser for viktige helsemessige fordeler
ACA definerte ti "viktige helsemessige fordeler" som må dekkes av alle nye individuelle og små gruppeplaner (i de fleste stater er liten gruppe definert som opptil 50 ansatte).
Hvis du jobber for en arbeidsgiver med ikke mer enn 50 ansatte, og arbeidsgiveren din har registrert seg i planen siden januar 2014, dekker helseplanen din de viktigste helsemessige fordelene uten dollargrenser for hvor mye planen vil betale for fordelene i løpet av et år eller mer hele tiden du har dekning. (Merk at detaljene for nøyaktig hva som dekkes i hver fordelkategori, varierer fra stat til stat, siden den er basert på hver stats referanseplan.)
Hvis du jobber for en stor arbeidsgiver (i de fleste stater, mer enn 50 ansatte; men i California, Colorado, New York eller Vermont, mer enn 100 ansatte), kan det hende at helseplanen din ikke dekker all viktig helse fordeler, ettersom det ikke kreves å gjøre det under ACA (som diskutert nedenfor, er forebyggende omsorg et unntak; alle planer som ikke er bestefar, er pålagt å dekke visse forebyggende tjenester uten kostnadsdeling, og dette gjelder store gruppeplaner også).Men for alle viktige helsemessige fordeler planengjørdekning, kan det ikke innføre en årlig eller levetid dollargrense for hvor mye planen vil betale for disse fordelene. Og de fleste store gruppeplaner dekker de fleste av de viktigste helsemessige fordelene, spesielt nå som store gruppeplaner er nødvendig for å gi minimumsverdi.
Forbudet mot livstidsfordeler for viktige helsefordeler gjelder også for bestefarordnede planer.
Ingen medisinsk garanti på små gruppeplaner
Før 2014 kunne forsikringsselskapene basere en liten gruppes premie på gruppens samlede sykehistorie, selv om noen stater begrenset eller forbød denne praksisen. ACA har forbudt helseforsikringsselskaper fra å bruke en liten gruppes medisinske historie for å bestemme premier. Igjen, i de fleste stater, gjelder dette arbeidsgivere med 50 eller færre ansatte.
Eksisterende forhold dekkes uten ventetid
Før ACA kunne arbeidsgiverstøttede planer pålegge ventetider for eksisterende forhold hvis påmeldte ikke hadde opprettholdt kontinuerlig dekning før de ble registrert i planen (under vilkårene for HIPAA, påmeldte som hadde opprettholdt kontinuerlig kredittverdig dekning før de registrerte seg. var ikke utsatt for ventetider for de eksisterende forholdene).
Det betydde at dekning for en ny ansatt kunne være i kraft (med den ansatte som betaler premier), men de eksisterende forholdene var ennå ikke dekket. ACA endret det. Arbeidsgiverstøttede helseplaner kan ikke pålegge nye påmeldte allerede eksisterende ventetider, uavhengig av om de hadde kontinuerlig dekning før de meldte seg på planen.
Alle planene inkluderer barseldekning
Siden 1978 har arbeidsgiver-sponsede helseplaner i USA vært pålagt å omfatte barseldekning hvis arbeidsgiveren hadde 15 eller flere ansatte og valgte å tilby helseforsikring. Og i 18 stater var det forskrifter på plass før ACA som krevde fødselsdekning på små gruppeplaner selv når arbeidsgiveren hadde færre enn 15 ansatte.
Men barselomsorg er en av ACAs viktigste helsemessige fordeler, noe som betyr at den er inkludert i alle nye individuelle planer og smågruppeplaner som er solgt siden 2014. Det fylte hullene i stater der svært små gruppeplaner (færre enn 15 ansatte) ikke gjorde det. Du må ikke dekke fødselsomsorg før 2014. Det er ikke noe arbeidsgivermandat for arbeidsgivere med færre enn 50 ansatte. Men hvis små grupper velger å tilby dekning til sine ansatte, vil planen nå omfatte barselomsorg i alle stater.
Ventetider kan ikke overstige 90 dager
Når en ansatt er bestemt for dekning i henhold til en arbeidsgiversponsert plan, kan ventetiden for dekning ikke begynne mer enn 90 dager (andre regler gjelder i tilfeller der ansatte er pålagt å jobbe et visst antall timer eller motta et bestemt stillingsklassifisering for å bli bestemt kvalifisert for dekning).
Merk at dette er forskjellig fra de allerede eksisterende ventetidene som er beskrevet ovenfor. En arbeidsgiver kan fremdeles få en kvalifisert ansatt til å vente i opptil 90 dager til dekning begynner. Men når den begynner, kan det ikke være noen ekstra ventetid før dekning trer i kraft for eksisterende forhold.
Barn kan være på foreldrenes plan til de fyller 26 år
Siden 2010 har alle helseplaner vært påkrevd for å la barn være på foreldrenes plan til de fyller 26. Dette gjelder arbeidsgiversponserte planer samt individuelle planer, og det gjelder også bestefar planer. Det er ikke noe krav om at unge voksne skal være studenter eller økonomisk avhengige av foreldrene sine for å være på helseforsikringsplanen.
Forebyggende omsorg dekkes gratis
Forebyggende pleie er en av de viktigste helsemessige fordelene som dekkes av alle individuelle planer og små gruppeplaner under ACA. Men det kreves også å være dekket av store gruppeplaner og selvforsikrede planer (bestefarordnede planer er unntatt fra mandatet til forebyggende omsorg). Du kan finne en omfattende liste over forebyggende helsetjenester som dekkes uten kostnad for pasient under ACAs mandat for forebygging og behandling på US Centers for Medicare & Medicaid Services nettsted: HealthCare.gov.
