Medicaid Reform etter at Trumpcare ikke klarte å bestå

Alle er enige om at det er behov for helsereform i en eller annen form, men hvordan du gjør det er fortsatt et partisk spørsmål. Demokrater har tradisjonelt hatt som mål å utvide Medicaid mens republikanerne har forsøkt å dempe føderale utgifter til programmet. Hvilken tilnærming vil vinne ut til slutt?

Hvordan den føderale regjeringen betaler for Medicaid

Medicaid er et program som administreres av både føderale og statlige myndigheter. Det gir omsorg for fattige og funksjonshemmede. Den føderale regjeringen setter standardene for hvem og hva som skal dekkes, og hver stat bestemmer om de vil legge til tilleggstjenester i programmet. De kan ikke tilby mindre. Når det gjelder finansiering, bidrar føderale og statlige myndigheter sammen til deres respektive Medicaid-programmer.

For å forstå de potensielle endringene som kommer vår vei, må vi forstå hvordan det føderale regjeringsfinansierte Medicaid for tiden fungerer.

Alle stater mottar føderal finansiering gjennom tre kilder:

• Uforholdsmessige andeler fra sykehus (DSH): Med refusjoner for Medicaid notorisk lave, kan sykehus som bryr seg om et uforholdsmessig høyt antall mennesker på Medicare eller for uforsikrede, slite økonomisk. DSH-betalinger betales til statene for distribusjon til sykehus i nød.
• Federal Medical Assistance Procentages (FMAP): Den føderale regjeringen samsvarer med statlige utgifter på Medicaid dollar for dollar og tilbyr høyere priser i stater som har lavere inntekt per innbygger.
• Forbedret medisinsk hjelpeprosent (eFMAP): Den føderale regjeringen betaler utover FMAP-priser for visse tjenester inkludert, men ikke begrenset til behandling av bryst- og livmorhalskreft, familieplanlegging, hjemmetjenestetjenester og forebyggende screening for voksne.

Medicaid Expansion og Affordable Care Act

The Affordable Care Act (ACA), også kalt Obamacare, økte tilgangen til helsetjenester for millioner av amerikanere, inkludert mange som stoler på Medicaid. Fra februar 2021 har 39 stater og District of Columbia utvidet sine Medicaid-programmer under loven.

President Trump prøvde å erstatte ACA med American Health Care Act (ACHA) / Better Care Reconciliation Act, aka Trumpcare, men det klarte ikke å passere i 2017. Det var da GOP endret fokus fra å erstatte ACA til å oppheve det.

I februar 2018 reiste 18 statsadvokatgeneraler ledet av Texas en sak for å slå ACA ned og hevdet at den var grunnlovsstridig basert på det faktum at det enkelte mandatet, en skatt for de som ikke meldte seg på helsevesenet, ble eliminert av GOP i 2017. En tingrettsdommer i Texas avgjorde saksøkerne i desember 2018, men kjennelsen ble stående til den kunne bli vurdert av en høyere domstol. En femte tingrett ente i desember 2019 om at det enkelte mandat var grunnlovsstridig, men sa ikke hvilke, om noen, deler av ACA som kunne fortsette. Saken har siden blitt videreført til Høyesterett.

Justisdepartementet ble saksøker på den tiden. Under president Biden har DOJ siden trukket seg tilbake som saksøker og støtter nå ACA.

Høyesterett hørte de første argumentene forCalifornia mot Texasi november 2020. En avgjørelse forventes våren eller sommeren 2021.

Det er uklart hva slags helsevesen som vil erstatte ACA hvis den faller. Forhåpentligvis vil den planen inneholde en beredskap for Medicaid.

Federal Funding for Medicaid Expansion

Medicare-utvidelse under ACA trådte i kraft i 2014. Loven endret inntektsgrensene som ville kvalifisere mennesker for Medicaid og tillot enslige uten barn å være kvalifisert hvis de oppfylte disse inntektsgrensene. Det krevde også utvidelsesstater for å dekke rusmisbruk.

Det føderale fattigdomsnivået (FPL), definert hvert år, avhenger av om du er en person eller i en familie, og også av størrelsen på familien din. Stater setter Medicaid-kvalifisering basert på prosentandeler av FPL. Obamacare øker inntektskvalifikasjonskriteriene for Medicaid til 133% av FPL for stater som valgte å delta, mens de sier at utsatt Medicaid-utvidelse kan holde kriterier for kvalifisering til forrige rate, 44% av FPL. Ikke-deltakende stater kan fortsette å ekskludere barnløse voksne fra dekning.

Naturligvis påvirket dette føderal finansiering av programmet. Stater med Medicaid-utvidelse mottok ytterligere føderale dollar for å hjelpe dem, opptil 100% av utvidelseskostnadene gjennom 2016 og deretter 90% av disse kostnadene gjennom 2022.

Foreslåtte finansieringsendringer for Medicaid

Trumpcare inkluderte mange bestemmelser som kuttet finansieringen til Medicaid. Planene som republikanerne favoriserte, underbød Medicaid-utvidelsen grovt.

I følge den nyeste statistikken oversteg Medicaid-utgiftene 597 milliarder dollar i 2018, en økning fra 571 milliarder dollar i 2017. Med dette tallet på vei opp, ser republikanerne etter en måte å kutte ned på utgiftene. De to viktigste forslagene til Medicaid-reformen er en overgang til per capita-grense eller blokktilskudd. De ble inkludert som en del av det foreslåtte FY 2020-budsjettet. Selv om budsjettet ikke gikk, er det viktig å forstå hvordan forslaget vil fungere.

Grenser per innbygger er et fast beløp som skal betales til en stat hvert år. Verdien er basert på hvor mange som er i Medicaid-programmet. Dette vil tillate at den føderale dollarbeløpet øker i de påfølgende årene hvis flere kvalifiserte seg for og ble registrert i programmet. Grenser per innbygger på Medicaid ble foreslått med det første utkastet til American Health Care Act.

Mange republikanere, særlig Freedom Caucus, mente grensen per innbygger ikke gikk langt nok til å redusere føderale utgifter til Medicaid. Derfor gikk Trumpcare over fra å tilby grenser per innbygger til å anbefale blokktilskudd til Medicaid. I motsetning til per capita-grense tar ikke blokktilskudd hensyn til antall personer på Medicaid. Føderale betalinger er spredt i et fast beløp som vil øke marginalt hvert år for å ta høyde for inflasjonen. Problemet er at inflasjonen kan øke tregere enn kostnaden for medisinsk behandling.

En analyse utført av Avalere, et helsekonsulentfirma, anslår at den føderale regjeringen i løpet av fem år ville spare så mye som 110 milliarder dollar hvis de brukte grenser per innbygger eller 150 millioner dollar hvis de benyttet blokktilskudd til Medicaid.

Den sunne voksen muligheten

I januar 2020 kunngjorde Centers for Medicare og Medicaid Services et initiativ som gjør det mulig for stater å vurdere bruk av blokktilskudd og per capita-grense. Det er kjent som Healthy Adult Opportunity.

Initiativet vil gjøre det mulig for stater å søke om dispensasjon fra Medicaid som vil endre dekningskravene for voksne under 65 år som ikke kvalifiserer for Medicaid basert på funksjonshemming eller deres behov for langvarig omsorgsplassering. Voksne som får tilgang til omsorg gjennom Medicaid-utvidelse, vil bli mest berørt. Barn, gravide, eldre og mennesker med nedsatt funksjonsevne vil ikke bli inkludert som en del av dette initiativet.

Stater som deltar i Healthy Adult Opportunity, kan gjøre det vanskeligere for visse mennesker å oppfylle kriteriene for Medicaid. De kan kreve aktivatester for å kvalifisere seg for Medicaid, foreslå arbeidskrav eller kreve kostnadsdeling (f.eks. Premier, egenandeler, kopier) opptil 5% av inntekten.

Når det gjelder dekning, må statene fortsatt tilby viktige tjenester som kan sammenlignes med de som kreves av loven om rimelig omsorg. Dette kan imidlertid være mindre enn det som for øyeblikket dekkes av noen Medicaid-programmer. Statene kan også endre medisineringsformularene. Selv om de kanskje kan forhandle med farmasøytiske selskaper for å redusere kostnadene, kan de kanskje begrense hvor mange medisiner de dekker sammenlignet med status quo. Når det er sagt, i likhet med Medicare del D, er det et minimum for hva de må dekke.

Deltakende stater vil godta å motta et årlig føderalt forbrukstak for kvalifiserte personer. Dette kan være et samlet tak (f.eks. Blokktilskudd) eller en cap capita, avhengig av statens preferanse. Hvis de velger et samlet tak, kan stater være i stand til å lomme så mye som 25% til 50% av den føderale besparelsen hvis de bruker mindre enn det beløpet mens de møter kvalitetsmål.

Mange profesjonelle medisinske organisasjoner, som American Medical Association, har motarbeidet Healthy Adult Opportunity, og gir bekymring for at det vil redusere tilgangen til helsevesenet for mennesker i nød. For øyeblikket er det ukjent hvor mange stater som vil velge å delta i initiativet.

Et ord fra veldig bra

Blokkeringstilskudd og grenser per innbygger er en måte å redusere føderal finansiering av Medicaid. Hvis en av tilnærmingene blir vedtatt, vil stater miste en betydelig mengde finansiering. For å motvirke disse tapene, kan det hende de må gjøre endringer som gjør Medicaid-programmene mer effektive. Stater kan være nødt til å takle sine totale Medicaid-utgifter, kutte hvilke tjenester som dekkes av Medicaid, eller sette begrensninger på hvor mange personer de kan registrere seg, selv om disse personene oppfyller kvalifikasjonskriteriene. Blokkeringstilskudd vil være spesielt begrensende for stater fordi de vil begrense både forbruks- og påmeldingsvekst.