Hva er helseforsikring utenfor børs?

"Uten utveksling" helseforsikring refererer til helseforsikring som ikke er kjøpt gjennom statens helseforsikringsutveksling. Hver stat har en offisiell utveksling, etablert under Affordable Care Act. De fleste av dem drives av den føderale regjeringen (i fellesskap av staten og den føderale regjeringen) og bruker HealthCare.gov-påmeldingsplattformen.

Imidlertid driver 12 stater pluss District of Columbia sine egne helseforsikringsutvekslinger og har påmeldingsnettsteder som ikke er Healthcare.gov. Hvis du kjøper helseforsikringen din gjennom helseforsikringsbørsen i din stat (alene eller med hjelp av en megler eller innmeldingsrådgiver), regnes det som en "on-exchange" plan. Hvis du kjøper den direkte fra forsikringsselskapet (alene eller ved hjelp av en megler), er det ikke børs. Selv om det som beskrevet nedenfor er noen nettmeglere i stand til å registrere kunder i børsplaner ved hjelp av egne nettsteder, via myndighetens direkte registreringsprosess.

Bakgrunn

Forskjellen mellom helseforsikring ved ut- og utveksling kan til tider være forvirrende. For det første er det viktig å forstå at det bare er en offisiell børs (også kjent som en markedsplass) i hver stat. Du kan finne statens utveksling ved å velge din stat på Healthcare.gov.

Du kan komme over private børser eller andre enheter som refererer til seg selv som en helseforsikringsbørs eller markedsplass, men hvis de ikke er den offisielle børsen i din stat, vil planen bli ansett som en plan for ikke-børs.

Imidlertid er det også viktig å forstå at meglere på nettet kan bruke HealthCare.govs direkte innmeldingsvei for å hjelpe sine kunder med å melde seg på helseforsikring via meglerens nettsted. Hvis du er i tvil, kan du stille mange spørsmål, men det er mulig å melde deg på en helseforsikringsplan på utveksling via et tredjepartsnettsted.

Hvis du kjøper en medisinsk helseforsikringspolicy for hver enkelt familie / familie, vil den være i full overensstemmelse med ACA, uavhengig av om det er en plan for bytte eller utveksling. Det samme gjelder helseforsikringsplaner i liten gruppe.

Individuell / familie helseforsikring

Hvis du kjøper helseforsikringen din alene, handler du i det enkelte marked. Dette kalles noen ganger det individuelle / familiemarkedet siden policyene kan dekke en person eller flere familiemedlemmer.

Så lenge planen du kjøper er en individuell medisinsk plan, må den være i full overensstemmelse med loven om rimelig pleie, uansett om du kjøper den på utveksling eller utveksling. Bestefar og bestemødre er teknisk sett ansett som planer utenfor børs, siden de er individuell medisinsk dekning og ikke er tilgjengelig på bytte. Imidlertid kan de ikke lenger kjøpes siden de er planer som allerede gjaldt fra 2010 eller 2013.

Merk at kortsiktig helseforsikring ikke teller som individuell større medisinsk dekning, selv om den er regulert som større medisinsk dekning i noen stater. Men kortsiktig helseforsikring er teknisk sett en "off-exchange" helseforsikringsplan, siden den selges utenfor børsen. Kortsiktige planer er ikke regulert av ACA, så de trenger ikke å overholde noen av dets regler (selv om de må overholde forskjellige statlige regler, og kortsiktige planer er ikke tilgjengelig i alle stater).

Hvis du handler etter en ny plan, eller har en plan som ble kjøpt siden 2014, er det flere viktige ACA-parametere som gjelder for alle individuelle helseforsikringer på markedet, både på og utenfor børs:

• de må dekke ACAs essensielle helsemessige fordeler uten noen årlige eller levetid dollargrenser på beløpet som planen skal betale
• de kan ikke ha maksimalt ut av lommen (for omsorg i nettverket) som overstiger grensene som blir satt hvert år av den føderale regjeringen (for 2020 kan ikke grensen for lomme være mer enn $ 8,150 for en person og $ 16,300 for en familie - For 2021 er det foreslåtte taket $ 8,550 for en enkelt person og $ 17,100 for en familie, selv om dette ennå ikke er avsluttet)
• de kan ikke bruke medisinsk forsikring, noe som betyr at eksisterende forhold må dekkes så snart planen trer i kraft, og en persons medisinske historie kan ikke brukes til å bestemme om de er berettiget til dekning eller premiene
• eldre søkere kan ikke bli belastet mer enn tre ganger så mye som en 21-åring
• alle individuelle / familiens helseplaner som et gitt forsikringsselskap selger, må samles i samme risikopool - hvis et forsikringsselskap selger planer både i bytte og utenfor bytte, samles alle påmeldte sammen når forsikringsselskapet bestemmer hvor mye premier må være; hvis den samme planen selges både på børs og utenfor børs, må den selges for samme premie.

Det er imidlertid en advarsel, og det er relatert til hvordan forsikringsselskaper og statlige tilsynsmyndigheter har håndtert det faktum at Trump-administrasjonen valgte i slutten av 2017 å slutte å refundere forsikringsselskapene for kostnadene for reduksjon av kostnadsdelingen. Oppsummert kan folk som ikke kvalifiserer for premiesubsidier, oppdage at hvis de ønsker å kjøpe en plan på sølvnivå, kan de få en lignende eller identisk plan for bytte for mindre penger enn de måtte betale i bytte .

ACA-tilskudd kun tilgjengelig på børs

Det er en stor forskjell mellom planer for børs og børs: subsidier. Premiesubsidier (premie skattekreditter) og reduksjon av kostnadsdelingen (kostnadsdelingssubsidier) er bare tilgjengelig hvis du handler i børsen. Hvis du kjøper en plan utenfor børsen, er det ingen måte å kreve subsidiene, verken på forhånd eller på selvangivelsen.

Hvis du har dekning i børs og betaler full pris (dvs. at det ikke blir betalt premiesubsidier til forsikringsselskapet ditt på vegne av deg gjennom hele året), vil du ha en sjanse til å kreve tilskuddet - som faktisk bare er en skattekreditt - på selvangivelsen. Men igjen, dette er bare tilfellet hvis du hadde dekning i børs i løpet av året.

Off-planer er vanligvis bare et rimelig alternativ for folk som vet at de ikke er kvalifisert for premiesubsidier (eller kostnadsdelingssubsidier, selv om inntektsavskjæringen for kostnadsdelingssubsidier er ganske lavere).

Før 2020 var det ingen måte å bytte fra en børsplan til en børsplan hvis inntekten din falt midt på året og gjorde deg nylig kvalifisert for premiesubsidier. Dette endret seg fra 2020, med en ny regel som skaper en spesiell påmeldingsperiode for personer med dekning utenfor børs som opplever en nedgang i inntekt som gjør dem subsidierende. Den spesielle påmeldingsperioden gjør at de kan bytte til en på- utvekslingsplan hvor de kan dra nytte av sin støtteberettigelse. (Statlige børser er ikke påkrevd for å tilby dette alternativet, så du vil sjekke for å sikre at din gjør det hvis du er i en stat som driver sin egen Utveksling.)

Hvor mange mennesker har dekning utenfor børsen?

Påmeldinger til helseforsikring på utveksling blir nøye sporet av United States Department of Health and Human Services (HHS), både når det gjelder antall personer som registrerer seg under åpen registrering hvert år, så vel som antall personer som har effektuert dekning tidlig på året og midten av året.

Registreringssporing utenfor børs er ikke i nærheten av like presis. I de tidlige dagene med implementering av ACA ble det anslått at inn- og utmelding var omtrent likt. Dette har imidlertid endret seg med tiden, hovedsakelig på grunn av de kraftige premieøkningene i det ACA-kompatible individuelle markedet i 2016, 2017 og 2018. Premiene har vært mye mer stabile i 2019 og 2020, men er fortsatt vesentlig høyere enn de var i 2014 og 2015 og tidligere år.

Ved utveksling var de fleste påmeldte i stor grad beskyttet mot disse renteøkningene, fordi premiesubsidier vokser for å holde tritt med renteøkninger. 87% av børsnoterte landsomfattende mottok premiesubsidier i 2019. Men utenom børs, selv om renteøkningene var like store, er det ingen premiesubsidier for å motvirke dem, så dekning ble stadig mer overkommelig.

I følge en analyse av Mark Farrah Associates var det totalt 15,8 millioner mennesker med individuell markedsdekning i 2018, og 11,8 millioner av dem hadde dekning i børs. Det etterlot bare 4 millioner mennesker i off-market markedet, og analysen inkluderte bestefar planer og kortsiktige planer som "off-exchange" individuell markedsdekning.

CMS publiserte en rapport i 2019 som viser hvor kraftig individuell markedsinnmelding hadde falt fra 2016 til 2018 blant mennesker som ikke får premiesubsidier. Omtrent 13% av børsnoterte får ikke tilskudd, men alle registrerte seg i off- utvekslingsplaner betaler full pris, uten subsidier tilgjengelig. Påmelding til utveksling har holdt seg ganske stabil, men total usubsidert påmelding - inkludert påmelding utenfor utveksling - er mye lavere enn den var i de første årene av ACA-implementering.

Et ord om unntatte fordeler

Uttrykket "unntatte fordeler" refererer til helseplaner som ikke anses som stor medisinsk dekning, og er dermed unntatt fra ACAs regelverk.

Unntatt fordeler inkluderer produkter som faste erstatningsplaner, planer for kritisk sykdom (et eksempel på dette er kreftforsikring) og tann- og synsdekning. De fleste av disse er ment å være et supplement til en viktig medisinsk policy, og unntatte fordeler anses ikke som en minimumsviktig dekning.

Kortsiktig helseforsikring regnes ikke som en unntatt fordel, men den er også unntatt fra regelverket fordi den ikke er individuell helseforsikringsdekning.

I motsetning til kortsiktig helseforsikring er de fleste unntatte fordeler ikke designet for å fungere som frittstående helsedekning. Selv om kortsiktige planer fungerer som frittstående dekning - om enn dekning som generelt er ganske begrenset - er de ikke ment for langvarig bruk.

Unntatte fordeler selges vanligvis bare utenfor børsen, med unntak av tann- og synsdekning, som ofte er tilgjengelig som et alternativ i børsen. Men når folk refererer til "off-exchange" dekning, snakker de generelt ikke om unntatte fordeler.

Smågruppe helseforsikring

Selv om flertallet av individuelle helseforsikringsplaner på markedet kjøpes på børs, gjelder det motsatte for helseplaner for små grupper. Hvis du eier en liten bedrift og handler etter en liten gruppeplan, er sjansen stor for at du handler utenfor børs. Og hvis du jobber for en liten bedrift som tilbyr helseforsikring, er sjansen stor for at arbeidsgiveren din fikk planen utenfor børs.

I de fleste stater har påmelding til små grupper (gjennom SHOP-utvekslingen, som står for Small Business Health Options Program) vært veldig lav, og de fleste små bedrifter har valgt å kjøpe dekning direkte fra forsikringsselskaper.

Fra og med 2018 stoppet den føderalt drevne børsen (HealthCare.gov) å legge til rette for prosessen med å registrere små grupper og administrere kontoene sine. Så selv om det fremdeles er SHOP-planer tilgjengelig i noen områder, blir registreringene gjennomført direkte gjennom forsikringsselskaper i de fleste stater (noen av de statlige børsene fremmer fortsatt innmelding i små grupper). Men selv når små bedrifter kunne fullføre helseforsikringsregistreringen via børsene over hele landet, gjorde svært få det.