Før Affordable Care Act reformerte helseforsikringen i USA, spilte allerede eksisterende forhold en viktig rolle i helseforsikringsdekningen som folk var i stand til å oppnå.
I alle, bortsett fra seks stater, kan helseforsikring solgt i det enkelte marked utelukke eksisterende forhold helt, komme med høyere premier basert på søkerens sykehistorie, eller rett og slett være utilgjengelig for enhver pris hvis de eksisterende forholdene var alvorlige nok. </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s>
Westend61 / Getty ImagesI det arbeidsgiver-sponsede markedet kunne individuelle ansatte som ellers var kvalifisert for arbeidsgivers dekning, ikke avvises eller belastes tilleggspremier basert på deres medisinske historie (selv om både store og små gruppers premier kunne baseres på gruppens samlede sykehistorie i mange stater), men ansatte som ikke kunne bevise at de hadde kontinuerlig dekning, var utsatt for eksisterende ekskluderingsperioder som varierte i lengde, avhengig av hvor lenge arbeidstakeren tidligere hadde vært uforsikret.
Nå som ACA er implementert, er de fleste ikke lenger underlagt eksisterende ekskluderingsperioder. Selv om bestemte og bestefar planer i det enkelte marked, som diskutert nedenfor, har forskjellige regler, og Medigap-planer kan også i noen tilfeller pålegge eksisterende ekskluderingsperioder.
Hvordan eksisterende ekskluderinger fungerte før ACA
Før 2014, da ACA betraktet helseforsikringsbransjen betydelig, ville noen helseplaner godta nye påmeldte, men med en eksisterende ekskluderingsperiode (dvs. en ventetid før dekning ville bli gitt for alt relatert til den eksisterende tilstanden ). Dette var mer vanlig for arbeidsgiversponserte planer enn individuelle markedsplaner, ettersom individuelle markedsplaner hadde en tendens til å ta en mer drakonisk tilnærming til eksisterende forhold - unntatt dem på ubestemt tid, belaste høyere premier eller avvise søknaden helt. Men noen individuelle markedsplaner kom med eksisterende eksklusjoner i bare en begrenset periode.
Hvis du hadde en eksisterende ekskluderingsperiode for tilstander, hadde du ikke dekning for noe pleie eller tjenester relatert til din eksisterende tilstand i en forutbestemt tid, til tross for at du betalte dine månedlige premier. Dette betydde at eventuelle nye, ikke-relaterte helseproblemer som oppstod i løpet av den tiden, ble dekket av helseforsikringsselskapet, men eventuelle helseproblemer som var relatert til den eksisterende tilstanden ble ikke dekket før slutten av den eksisterende eksklusjonen for tilstanden periode.
I henhold til HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996), fikk arbeidsgiversponserte (gruppe) planer å innføre eksisterende ekskluderingsperioder hvis en ny påmeldt ikke hadde minst 12 måneders kredittverdighet (dvs. vært uforsikret før du meldte deg på gruppeplanen) uten hull på 63 eller flere dager. Det kunne kreves atten måneders kredittverdig dekning hvis personen meldte seg på gruppeplanen sent, etter at hans eller hennes første registreringsvindu hadde gått.
Planen fikk se tilbake på de forrige seks månedene av personens medisinske historie, og ekskludere eksisterende tilstander som ble behandlet i løpet av de seks månedene, med ekskluderingsperioden som ikke varte mer enn 12 måneder. Lengden på den eksisterende ekskluderingsperioden for tilstanden ble redusert med antall måneder personen hadde hatt kredittverdighet de siste 12 månedene. Så en påmeldt person som hadde vært uforsikret i fire måneder, kunne ha en fire måneders eksisterende ekskluderingsperiode med den nye planen, forutsatt at han eller hun hadde blitt behandlet for en eksisterende tilstand de siste seks månedene.
Noen stater begrenset eksisterende forhold utover HIPAAs begrensninger, men de var generelt noe folk måtte kjempe med hvis de opplevde et gap i dekning før de meldte seg på en ny plan før 2014.
I det enkelte marked gjaldt HIPAAs begrensninger generelt ikke. Forsikringsselskaper i mange stater så ofte tilbake på fem eller flere år med søkers sykehistorie, og kunne ekskludere eksisterende forhold i generelt ubegrensede tidsperioder.
Eksisterende tilstand
En eksisterende tilstand er et helseproblem som allerede eksisterte (offisielt diagnostisert eller bare symptomatisk) før du søker om en helseforsikring eller registrerer deg i en ny helseplan.
Nesten ethvert medisinsk problem kan falle inn under paraplyen til en eksisterende tilstand i løpet av ACA-dagene. Eksisterende forhold kan variere fra noe så vanlig som astma til noe så alvorlig som hjertesykdom, kreft og diabetes. Slike kroniske helseproblemer som rammer en stor del av befolkningen ble alle ansett å være eksisterende forhold.
Rimelig pleielov
The Affordable Care Act endret måten de eksisterende forholdene håndteres i USA. I det enkelte marked (dvs. planer som folk kjøper alene, i motsetning til å få fra en arbeidsgiver), har ikke helseforsikringsselskaper lenger lov til å ta hensyn til helsehistorikken din når de bestemmer om de skal selge deg en helseforsikring. Dette har vært tilfelle siden 2014, da hovedtyngden av loven om overkommelig omsorg ble iverksatt. De kan ikke ekskludere en eksisterende tilstand fra dekning, og de kan heller ikke belaste deg mer fordi du har en eksisterende tilstand.
Det samme gjelder det arbeidsgiver-sponsede markedet, og helseplaner for grupper har ikke lenger eksisterende ekskluderingsperioder, uavhengig av om påmeldte har en historie med kontinuerlig dekning og / eller eksisterende forhold. Så snart dekning av påmeldingen blir effektiv, dekkes han eller hun fullt ut under vilkårene i helseplanen, uten unntak for eksisterende forhold. Vær oppmerksom på at ACA fremdeles tillater arbeidsgiverstøttede helseplaner å ha ventetider på opptil tre måneder før de ansattes dekning trer i kraft, så en ny ansatt kan ha å jobbe i noen måneder før den er kvalifisert til å bli dekket av arbeidsgivers plan. Men når planen trer i kraft, kan den ikke pålegge eksisterende ventetider en ekstra ventetid.
Bestemødre og bestefar planer kjøpt i det enkelte marked er forskjellige. De trenger ikke å følge ACAs regler om å dekke eksisterende forhold og kan fortsette å ekskludere medlemmers eksisterende forhold. Bestefarbestemte individuelle markedsplaner har ikke vært i stand til å registrere nye medlemmer siden mars 2010, og bestemødre individuelle markedsplaner har ikke vært i stand til å registrere nye medlemmer siden slutten av 2013. Men hvis en eksisterende påmelding allerede hadde en eksisterende ekskludering av tilstand, kan den fortsette å søke på ubestemt tid.
Eksisterende tilstands eksklusjoner og Medicare
Medicare dekker eksisterende forhold uten ventetid. Men Medicare supplerende forsikring (Medigap) kan i noen tilfeller pålegge eksisterende ventetider.
Så snart du er 65 år og registrert i Medicare del B, begynner ditt seks måneders første registreringsvindu for Medigap. I løpet av de seks månedene kan du velge hvilken som helst Medigap-plan som er tilgjengelig i ditt område, og forsikringsselskapet må godta deg uavhengig av medisinsk historie. Men hvis du ikke har hatt kontinuerlig dekning før du registrerte deg i Medicare (dvs. hvis du hadde et gap i dekning mer enn 63 dager før Medicare-planen trådte i kraft), kan Medigap-forsikringsselskapet pålegge en ventetid på opptil seks måneder før planen vil gi fordeler for eksisterende forhold.
Det er ingen årlig åpen påmeldingsperiode for Medigap som for Medicare Advantage og Medicare del D. Så hvis du søker om en Medigap-plan etter at den første registreringsperioden din er avsluttet, kan forsikringsselskapet se på medisinsk historie for å avgjøre om du vil godta din applikasjonen, og hvor mye du må belaste deg (merk at noen stater forbyder dette, men de fleste gjør det ikke). Det er begrensede situasjoner som utløser vinduer med garantert problem, der du kan registrere deg for visse Medigap-planer, og forsikringsselskapet ikke kan avvise deg basert på medisinsk historie. Men hvis du registrerer deg med en garantert problemstilling og du ikke hadde dekning de 63 dagene før du registrerte deg, kan Medigap-forsikringsselskapet pålegge en ventetid på opptil seks måneder før planen dekker de eksisterende forholdene dine.
Eksisterende forhold under helsedekning Ikke regulert av ACA
Det finnes forskjellige typer helsedekning som ikke er regulert av Affordable Care Act (eller rett og slett ikke er helseforsikring i det hele tatt), og blir derfor ikke ansett som minimum nødvendig dekning. Dette inkluderer kortsiktige helseplaner, faste erstatningsplaner, helsevesenets delingsplaner, direkte planer for primærhelsetjeneste og Farm Bureau-planer i noen stater.
Hvis du registrerer deg for noen av disse typer dekning, vil du sannsynligvis oppdage at eksisterende betingelser er ekskludert. Med en hvilken som helst helseplan er det alltid en god ide å lese de små skriftene nøye. Men det er spesielt sant hvis du kjøper en plan som ikke anses som minimum nødvendig dekning.
