Forstå eksklusjoner for helseforsikring og kredittverdighet

Mange amerikanere har helserelaterte problemer som forsikringsselskaper kan definere som eksisterende forhold. En eksisterende tilstand er et helseproblem som eksistererførdu søker om en helseforsikring eller registrerer deg i en ny helseplan.

På slutten av dagen er private forsikringsselskaper og helseplaner virksomheter som er fokusert på deres økonomiske bunnlinje. Det er derfor i deres beste interesse å ekskludere personer med eksisterende forhold, pålegge en ventetid før dekning starter eller belaste høyere premier og utgifter for å dekke personer med eksisterende forhold siden disse menneskene sannsynligvis vil koste forsikringsselskapet mer i skadeutgifter.

Men slike bestemmelser er upopulære og gjør det vanskeligere for folk å oppnå helsedekning, og det er derfor forskjellige statlige og føderale regler har regulert dette problemet i de fleste forsikringsmarkeder.

En eksisterende tilstand kan være noe så vanlig som høyt blodtrykk eller allergi, eller like alvorlig som kreft, type 2-diabetes eller astma - kroniske helseproblemer som rammer en stor del av befolkningen.

Før 2014, i de fleste stater, kunne en individuell markedshelseplan (den typen du kjøper selv, i motsetning til å få fra en arbeidsgiver) nekte dekning for alt som er relatert til din eksisterende tilstand, belaste deg høyere premier basert på din medisinske historie. , eller til og med avvise søknaden din helt.

Hvis du registrerte deg i en arbeidsgivers plan, sto du overfor potensielle venteperioder for eksisterende dekning av tilstanden hvis du ikke hadde opprettholdt kontinuerlig dekning før du registrerte deg i den nye planen.

Den rimelige omsorgsloven og eksisterende forhold

Et av kjennetegnene i lov om pasientbeskyttelse og overkommelig omsorg som ble undertegnet i lov i mars 2010, var eliminering av eksisterende tilstandskrav fra helseplaner.

Fra og med september 2010 kunne barn under 19 år med eksisterende forhold ikke nektes tilgang til foreldrenes helseplan, og forsikringsselskaper fikk ikke lenger lov til å ekskludere eksisterende forhold fra barns helsedekning.

Fra januar 2014 var det nødvendig å garantere alle nye viktige medisinske helseplaner (inkludert de som ble solgt i børsen og planer som ble solgt utenfor børsen), noe som betyr at eksisterende forhold ikke lenger kan tas i betraktning når en søker registrerer seg.

Premie kan bare variere avhengig av alder, postnummer, tobakksbruk og familiestørrelse. Så en person midt i kreftbehandlingen vil betale samme premie som sin nabo i samme alder som er helt sunn, og kreftbehandlingene vil bli dekket av den nye helseplanen.

Senere i denne artikkelen vil vi se på utvidelsen av planer som ikke er stor medisinsk dekning (og som fortsetter å ekskludere eksisterende forhold) under Trump-administrasjonen. Men først, la oss ta en titt på hvordan eksisterende forhold ble behandlet før ACAs reformer trådte i kraft:

Den pre-ACA eksisterende eksklusjonen

Pre-ACA, en eksisterende tilstand kan påvirke helseforsikringsdekningen din. Hvis du søkte om forsikring i det enkelte marked, vil noen helseforsikringsselskaper akseptere deg betinget ved å tilby en eksisterende ekskluderingsperiode, eller en fullstendig ekskludering på den eksisterende tilstanden.

Selv om helseplanen hadde godtatt deg og du betalte de månedlige premiene dine, hadde du ikke hatt dekning for noe pleie eller tjenester relatert til din eksisterende tilstand.

Avhengig av politikken og statens forsikringsbestemmelser, kan denne ekskluderingsperioden variere fra seks måneder til en permanent eksklusjon.

Individuelle markedsplaner: For eksempel var Lori en 48 år gammel frilansskribent og fikk helsedekning i det individuelle markedet før ACA. Hun har høyt blodtrykk som var godt kontrollert av to medisiner. Hun bestemte seg for å kjøpe en egen helseforsikring som inkluderte medikamentdekning.

Den eneste rimelige helseplanen hun kunne finne, hadde en periode på 12 måneder for høyt blodtrykk. I løpet av de første 12 månedene av hennes policy ble alle påstandene hennes (inkludert legebesøk og medisiner) relatert til hennes høyt blodtrykk nektet. Imidlertid fikk hun også det første året av dekning influensa og urinveisinfeksjon, som begge var fullstendig dekket fordi de ikke var eksisterende forhold.

Selv om midlertidige eksisterende ekskluderingsperioder ble brukt, var det også vanlig å se permanente eksisterende eksklusjoner i det enkelte helseforsikringsmarkedet. Under disse unntakene vil den eksisterende tilstanden aldri bli dekket av planen.

En person som brøt en arm i en snowboardulykke i tenårene og endte opp med en titanstang i armen, kan ha blitt tilbudt en plan i det enkelte marked senere, men med en permanent ekskludering av alt relatert til "intern fiksering" (dvs. stangen og eventuell ekstra maskinvare) i armen.

Da ACA ble vedtatt, ble eksisterende ekskluderinger av tilstander mindre vanlige, og forhøyelser av tegningsraten tok deres plass oftere. Så i eksemplet til Lori ovenfor kunne et helseforsikringsselskap ha avtalt å dekke Lori i sin helhet (inkludert hypertensjon), men med en premie som var 25 prosent eller 50 prosent høyere enn standardprisen for noen på hennes alder.

Siden ACA er implementert, er ikke eksisterende forhold lenger en faktor i pris eller kvalifisering, og forsikringssøknader spør ikke lenger om medisinsk historie når folk registrerer seg.

Arbeidsgiversponserte planer: Hvis du fikk forsikring på jobben din, avhengig av arbeidsgiveren din og helseplanene som tilbys, har du kanskje hatt en eksisterende ekskluderingsperiode. Ekskluderingsperioden var imidlertid begrenset til 12 måneder (18 måneder hvis du registrerte deg sent i helseplanen) og gjaldt bare helsemessige forhold du søkte behandling for i de seks månedene før du registrerte deg i helseplanen (disse forbedrede beskyttelsene under arbeidsgiver. -sponserte helseplaner skyldtes HIPAA, diskutert nedenfor).

For eksempel fikk 34 år gamle Mike en ny jobb etter å ha vært arbeidsledig og uforsikret i nesten et år. Hans nye selskap tillot ansatte å delta i helseplanen sin på slutten av den første lønnsperioden. Mike hadde mild astma og fikk en kneskade i å spille basketball da han var i 20-årene.

I løpet av de seks månedene før han meldte seg inn på arbeidsgiverens helseplan, hadde han ingen legebesøk og tok ingen medisiner. Han var derfor ikke utsatt for noen utelukkelsesperiode for sine eksisterende forhold.

Kort tid etter at han begynte å jobbe, ble astmaen hans forverret, men han var fullt dekket for all sin astmarelatert omsorg fordi det ikke ble ansett som en eksisterende tilstand siden han ikke hadde fått behandling for det de seks månedene før han registrerte seg. i arbeidsgivers plan.

Nå som ACA er implementert, spiller det ikke lenger noen rolle om Mike hadde dekning før han begynte i sin nye arbeidsgivers plan, eller om han søkte behandling for medisinske tilstander i månedene før han ble med i planen - hans eksisterende forhold dekkes uansett .

HIPAA og anerkjennelig dekning

I 1996 vedtok Kongressen Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA), en lov som gir betydelig beskyttelse for deg og dine familiemedlemmer, spesielt når du registrerer deg i en plan som tilbys av en arbeidsgiver. Disse beskyttelsene inkluderer:

• Begrensninger for bruk av eksisterende eksklusjoner i arbeidsgivere sponsede helseplaner.
• Forhindrer arbeidsgiver-sponsede helseplaner i å diskriminere deg ved å nekte deg dekning eller belaste deg mer for dekning basert på ditt eller et familiemedlems helseproblemer.
• Garanterer vanligvis at hvis du kjøper helseforsikring, kan du fornye dekning uavhengig av helsemessige forhold i familien din.

Selv om HIPAA ikke gjelder i alle situasjoner, gjorde loven det lettere for folk å bytte fra en arbeidsgiver-sponset helseplan til en annen, uavhengig av eksisterende forhold.

Og selv om HIPAA-beskyttelsen ikke utvidet seg til markedsdekning for privatpersoner, hadde noen stater vedtatt forskrifter som tillot HIPAA-kvalifiserte individer å kjøpe garantert utstedelsesdekning i det enkelte marked (HIPAA-kvalifisert betyr at personen hadde minst 18 måneders kredittverdig dekning uten et gap på mer enn 63 dager, og den siste kredittverdige dekning var under en arbeidsgiver-sponset plan, en regjeringsplan eller en kirkeplan; også må den enkelte ha utmattet COBRA hvis den var tilgjengelig, og kan ikke være kvalifisert for Medicare eller Medicaid).

Men i de fleste stater, før HIPAA-kvalifiserte enkeltpersoner trengte å kjøpe sin egen helseforsikring og hadde eksisterende forhold, var det eneste garanterte problemet alternativet det statlige høyrisikoområdet.

Selv om Trump-administrasjonen og republikanerne i kongressen forsøkte (uten hell) å oppheve og erstatte ACA i 2017, ville ikke ACA-opphevelse ha påvirket HIPAA, som forut for ACA med nesten to tiår.

Kredittverdig dekning

Et viktig trekk ved HIPAA er kjent som anerkjennelig dekning. Kredittverdig dekning er helseforsikringsdekning du hadde før du registrerte deg i den nye helseplanen din, så lenge den ikke ble avbrutt av en periode på 63 eller flere dager.

Tiden du hadde "kredittverdig" helseforsikringsdekning, kunne brukes til å kompensere for en eksisterende ekskluderingsperiode i din nye arbeidsgiver-sponsede helseplan før ACA eliminerte eksisterende ekskluderingsperioder.

Poenget: Hvis du hadde minst 18 måneders helsedekning ved forrige jobb, og du registrerte deg i din nye arbeidsgiver-sponsede helseplan uten en pause på 63 dager eller mer, kunne ikke den nye helseplanen din utsettes for en pre- ekskludering av eksisterende tilstand. Denne forbrukerbeskyttelsen var allerede på plass før ACA, og forsøk på å oppheve og erstatte ACA (i 2017, men også potensiell fremtidig innsats) ville ikke påvirke denne bestemmelsen, da den er en del av HIPAA i stedet for ACA .

For eksempel bestemte Greg seg for å bytte jobb for bedre markedsføringsmuligheter. Han jobbet med en rekrutterer og fant en ny jobb, som han startet to uker etter at han trakk seg fra sin forrige stilling. Hans nye jobb tilbød lignende helseforsikring, tilgjengelig etter den første arbeidsmåneden, og han meldte seg på en familieplan. Selv om Greg hadde god helse, hadde kona type 2 diabetes, og ett av barna hans hadde astma.

Greg hadde jobbet for sitt forrige selskap i to år, i løpet av hvilken tid hans familie var dekket av arbeidsgiverplanen. Han hadde ingen dekning i løpet av de to ukene han var mellom jobbene, og den første måneden av sin nye jobb, men hans uforsikrede varighet var mindre enn 63 dager. Så til tross for allerede eksisterende helsemessige forhold i familien hans, var ikke Gregs helseplan i stand til å innføre en eksisterende ekskluderingsperiode.

Nå som ACA har blitt implementert, kan Gregs arbeidsgiver ikke pålegge en eksisterende tilstand ventetid på nye påmeldte, uavhengig av medisinsk historie eller helseforsikringshistorie. Men selv uten ACA ville Gregs familie ha blitt beskyttet mot eksisterende eksklusjoner og ventetider, takket være HIPAA.

Eksisterende forhold og Trump-administrasjonen

I 2016 kjempet tidligere president Trump for et løfte om å oppheve og erstatte ACA. Han tiltrådte med et republikansk flertall i både huset og senatet, og republikanske lovgivere hadde presset på for å oppheve ACA gjennom Obama-administrasjonens periode.

Men når virkeligheten med opphevelse var innen rekkevidde, klarte ikke republikanske ledere i kongressen å skaffe nok støtte til å godkjenne noen av ACAs opphevelsesregninger som ble vurdert i 2017. Huset vedtok American Health Care Act for å oppheve deler av ACA, men flere versjoner av lovforslaget gikk ikke fram i Senatet, så tiltaket ble aldri vedtatt.

ACA er ikke opphevet: Fra og med 2021 var den eneste bestemmelsen i ACA som ble opphevet, den individuelle mandatsstraffen, med opphevelse med virkning fra 2019. Folk som var uforsikret i 2018 er fortsatt gjenstand for en straff, men de som var uforsikrede i 2019 og utover, vil ikke få noen straff, med mindre staten deres implementerer en. (Massachusetts hadde allerede et individuelt mandat før ACA; DC, New Jersey, Rhode Island, California og Vermont har alle individuelle mandater fra og med 2020.)

Noen av ACAs avgifter (medisinsk avgift, Cadillac-avgift og helseforsikringsavgift) ble opphevet av kongressen i 2019, med opphevingene gjeldende i 2020 og 2021.

Og all ACAs forbrukerbeskyttelse, inkludert bestemmelsene knyttet til eksisterende forhold, er intakte fra og med 2018. Faktisk var det samlingsrop om eksisterende bekymringsforhold som dømte ACAs opphevingsarbeid i 2017, med millioner av mennesker som kontakter lovgivere og uttrykker bekymring for at svekkelse eller opphevelse av ACA vil gi oss tilbake til dagene med eksisterende ekskluderinger av tilstander og påtrengende sykehistoriske spørsmål om helseforsikring.

Planer som utelukker eksisterende forhold, blir stadig mer utbredt på grunn av nye føderale regler. Foreløpig er ACA intakt, og store lovgivningsanstrengelser for å oppheve og erstatte det har i stor grad blitt satt på vent. Det vil sannsynligvis forbli tilfelle i minst de neste par årene siden demokratene igjen fikk kontroll over Representantenes hus i 2020-valget.

Trump-administrasjonen implementerte nye forskrifter som gjorde helsedekning som ikke var ACA-kompatibel mer tilgjengelig. Dette inkluderer helseplaner for foreninger for små bedrifter og enkeltpersoner, og kortsiktige helseplaner for enkeltpersoner.

Foreningshelseplaner: Med utvidet tilgang til foreningshelseplaner, foreslått av Trump-administrasjonen tidlig i 2018 og avsluttet i juni 2018, kan små grupper og selvstendig næringsdrivende få dekning under regler for store grupper, som er mye mer avslappet enn en liten gruppe og individuelle markedsregler når det gjelder å overholde ACA.

Når det gjelder eksisterende forhold, trenger ikke store gruppeplaner å omfatte dekning for alle ACAs essensielle helsemessige fordeler, og store gruppeforsikringsselskaper kan basere premier på gruppens medisinske historie, noe som ikke er tillatt i det enkelte eller små gruppemarkedet. .

Kortsiktige helseplaner: I tillegg tillater det nye regelverket for kortsiktige helseplaner, som ble avsluttet i august 2018 og trådte i kraft i oktober 2018, at forsikringsselskapene kan tilby "kortsiktige" planer med innledende vilkår på opptil 364 dager , og total varighet, inkludert fornyelser, på opptil tre år.

Stater kan fremdeles innføre strengere regler, og omtrent halvparten av statene gjør det (du kan klikke på en stat på dette kartet for å se hvordan kortsiktige helseplaner er regulert i staten). Men i stater som ikke har egne regler, kan korttidsplaner potensielt sees på som et alternativ til større medisinsk helseforsikring - riktignok et alternativ som gir mye mindre robust dekning, men til en lavere pris.

Opp-til-364-dagers definisjonen ble allerede brukt på føderalt nivå før 2017, men Obama-administrasjonen endret definisjonen slik at kortsiktige planer ikke kunne ha mer enn tre måneder (Obama Admin-regelen ble avsluttet i 2016, men trådte ikke i kraft før i 2017). Men den nye regelen som tillater kortsiktige planer å ha en total varighet på opptil tre år, var ny under Trump-administrasjonen.

Dette er viktig fordi kortsiktige planer alltid har vært unntatt fra ACAs regler. De kan og baserer berettigelse på medisinsk historie, og de har en tendens til å ha utelukkelse for alt som er relatert til en eksisterende tilstand.

Å la folk beholde disse planene i opptil tre år (i stater der forsikringsselskaper tilbyr det alternativet) betyr at flere vil ha dekning under planer som ikke dekker eksisterende forhold.

Disse planene vil åpenbart bare appellere til sunne mennesker, og etterlate sykere mennesker i den ACA-kompatible forsikringsbassenget. Dette vil igjen øke premiene i det ACA-kompatible markedet (dette var en tydelig definert faktor som førte til renteøkninger for den enkelte helseforsikring i hele landet i 2019). Men de ACA-kompatible planene vil fortsette å dekke eksisterende forhold.

Selv før Obama-administrasjonen begrenset kortsiktige planer til tre måneder, tillot noen stater dem ikke i det hele tatt, og andre stater begrenset dem til seks måneders varighet (antall stater med begrensninger på varigheten av kortsiktige planer har økte i 2018, med flere stater som presset tilbake mot de nye føderale reglene). Men uansett tilgjengelighet, anses ikke folk som kjøper kortvarig forsikring for å være forsikret i ACAs øyne.

Kortsiktig helseforsikring var underlagt ACAs individuelle mandatstraff. Men den straffen gjelder ikke lenger fra og med 2019, da den ble opphevet som en del av GOP-skatteregningen. Så mens noen mennesker kan ha skuffet unna kortsiktige planer før 2017 fordi de ønsket å unngå ACAs individuell mandatstraff, gjelder ikke dette incitamentet fra og med 2019.

For å være tydelig vil folk fremdeles kunne få tilgang til individuell markedsdekning som inkluderer ACAs eksisterende tilstandsbeskyttelse. Men da lovgivningsforsøk på å oppheve ACA ikke lyktes, begynte Trump-administrasjonen å jobbe for å lempe på reglene via regulatoriske tiltak. Og når planer som ikke dekker eksisterende forhold og / eller viktige helsemessige fordeler blir gjort mer tilgjengelig, påhviler forbrukerne å sørge for at de forstår planen de kjøper.