UB-04 ensartet faktureringsskjema er standardkravskjemaet som enhver institusjonell leverandør kan bruke til fakturering av medisinske og psykiske helsepåstander. Den er trykt med rødt blekk på hvitt standardpapir. Selv om skjemaet er utviklet av Centers for Medicare and Medicaid (CMS), har det blitt standardskjemaet som brukes av alle forsikringsselskaper.
American Hospital Association har copyright til den offisielle UB-04 Data Specifications Manual, som inkluderer informasjon vedtatt av National Uniform Billing Committee.
Hero Images / Getty ImagesHvem kan regne med UB-04?
Enhver institusjonell leverandør kan bruke UB-04 for fakturering av medisinske krav. Dette inkluderer:
- Fellesskapssentre for psykisk helse
- Omfattende polikliniske rehabiliteringsanlegg
- Sykehus med kritisk tilgang
- End-stage nyresykdomsanlegg
- Federalt kvalifiserte helsesentre
- Histokompatibilitetslaboratorier
- Hjemmebyråer
- Sykehus
- Sykehus
- Indian Health Services fasiliteter
- Organanskaffelsesorganisasjoner
- Polikliniske fysioterapitjenester
- Ergoterapitjenester
- Tale patologitjenester
- Religiøse ikke-medisinske helseinstitusjoner
- Landlige helseklinikker
- Dyktige sykepleiefasiliteter
Tips for å forberede UB-04
For å fylle ut skjemaet nøyaktig og fullstendig, må du gjøre følgende:
- Ta kontakt med hver forsikringsbetaler for å finne ut hvilke data som kreves.
- Forsikre deg om at alle data er angitt riktig og nøyaktig i de riktige feltene.
- Skriv inn forsikringsinformasjon inkludert pasientens navn nøyaktig slik det vises på forsikringskortet.
- Bruk riktige diagnosekoder (ICD-10) og prosedyrekoder (CPT / HCPCS) ved hjelp av modifikatorer når det er nødvendig.
- Bruk bare den fysiske adressen for lokaliseringsfeltet til tjenesteanlegget.
- Ta med informasjon om nasjonal leverandøridentifikator (NPI) der det er angitt.
Mer detaljerte instruksjoner finner du på www.cms.gov eller www.nubc.org.
Felt av UB-04
Det er 81 felt eller linjer på en UB-04. De blir referert til som skjemalokalisatorer eller "FL". Hver formlokator har et unikt formål:
- Form locator 1: Faktureringsleverandørens navn, gateadresse, by, delstat, postnummer, telefon, faks og landskode
- Form locator 2: Faktureringsleverandørens betalingsnavn, adresse, by, stat, postnummer og ID hvis det er forskjellig fra felt 1
- Form locator 3: Pasientkontrollnummer og journalenummeret for anlegget ditt
- Skjemalokator 4: Type regning (TOB). Dette er en firesifret kode som begynner med null, i henhold til retningslinjene for National Uniform Billing Committee.
- Form locator 5: Federal tax number for your facility
- Form locator 6: Uttalelse fra og gjennom datoer for tjenesten som dekkes av kravet, i MMDDYY (måned, dato, år) format.
- Skjemolokalisering 7: Antall administrativt nødvendige dager
- Form locator 8: Pasientnavn i Last, First, MI format
- Skjemalokator 9: Pasientens gateadresse, by, delstat, postnummer og landskode
- Form locator 10: Pasientens fødselsdato i MMDDCCYY (måned, dag, århundre, år) format
- Form locator 11: Pasients kjønn (M, F eller U)
- Form locator 12: Opptaksdato i MMDDCCYY-format
- Form locator 13: Opptakstid ved bruk av to-sifret kode fra 00 for midnatt til 23 for 11 pm
- Form locator 14: Type besøk: 1 for nødsituasjoner, 2 for haster, 3 for valgfag, 4 for nyfødt, 5 for traumer, 9 for informasjon ikke tilgjengelig.
- Form locator 15: Opprinnelsessted (opptakskilde)
- Skjemalokator 16: Utsluttime i samme format som linje 13.
- Form locator 17: Utslippsstatus ved bruk av tosifrede koder fra NUBC-manualen.
- Form locator 18-28: Tilstandskoder ved bruk av tosifrede koder fra NUBC-håndboken i opptil 11 forekomster.
- Skjemalokalisering 29: Ulykkestilstand (hvis aktuelt) ved bruk av to-sifret tilstandskode
- Skjemolokalisering 30: Ulykkesdato
- Form locator 31-34: Forekomstskoder og datoer ved bruk av NUBC-manualen for koder
- Form locator 35-36: Forekomst span koder og datoer i MMDDYY format
- Skjemolokaliser 37:Ikke i bruk
- Skjemolokaliser 38: Ansvarlig parts navn og adresse
- Form locator 39-41: Verdikoder og beløp for spesielle omstendigheter fra NUBC-håndboken
- Form locator 42: Inntektskoder fra NUBC-manualen
- Form locator 43: Beskrivelse av inntektskode, IDE-nummer for undersøkelsesinnretning eller Medicaid-rabatt på NDC (nasjonal legemiddelkode)
- Form locator 44: HCPCS (Healthcare Common Procedure Coding System), overnattingspriser, HIPPS (helseforsikring potensielt betalingssystem) takstkoder
- Skjemolokalisering 45: Servicedatoer
- Skjemalokator 46: Serviceenheter
- Skjemasøker 47: Totale kostnader
- Skjemalokator 48: Kostnader som ikke er dekket
- Form locator 49: Side_of_ og Opprettelsesdato
- Skjema locator 50: Betaleridentifikasjon (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
- Form locator 51: Helseplan-ID (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
- Skjemalokator 52: Utgivelse av informasjon (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
- Skjemalokator 53: Fordeling av fordeler (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
- Skjemalokator 54: Tidligere utbetalinger (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
- Form locator 55: Anslått forfallet beløp (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
- Form Locator 56: Fakturaleverandørs nasjonale leverandøridentifikator (NPI)
- Form locator 57: Annen leverandør-ID (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
- Form locator 58: Forsikret navn (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
- Form locator 59: Pasientens forhold (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
- Form locator 60: Forsikringens unike ID (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
- Form locator 61: Forsikringsgruppenavn (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
- Skjemalokator 62: Forsikringsgruppenummer (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
- Form locator 63: Behandlingsgodkjenningskode (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
- Form locator 64: Dokumentkontrollnummer også referert til som Internt kontrollnummer (a) Primært, (b) Sekundært og (c) Tertiært
- Form locator 65: Forsikretts arbeidsgivernavn (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
- Form Locator 66: Diagnosis codes (ICD)
- Form locator 67: Prinsippdiagnosekode, annen diagnose og tilstedeværende indikatorer for opptak (POA)
- Skjemolokaliser 68:Ikke i bruk
- Skjemalokaliser 69: Legge inn diagnosekoder
- Skjemolokalisering 70: Pasientårsak til besøkskoder
- Form Locator 71: Prospective Payment System (PPS) code
- Form locator 72: Ekstern årsak til skade kode og POA indikator
- Skjemolokalisering 73:Ikke i bruk
- Form locator 74: Annen prosedyrekode og dato
- Skjemolokalisering 75:Ikke i bruk
- Form locator 76: Deltakende leverandør NPI, ID, kvalifiseringskilder og etternavn og fornavn
- Skjemalokator 77: Operasjonslege NPI, ID, kvalifiseringskilder og etter- og fornavn
- Form locator 78: Annen leverandør NPI, ID, kvalifiseringskilder, og etter- og fornavn
- Form locator 79: Annen leverandør NPI, ID, kvalifisering, og etter- og fornavn
- Form locator 80: Merknader
- Skjemalokator 81: Taksonomikode og kvalifisering
-in-down-syndrome.jpg)
.jpg)
