Tom Werner / Getty Images
Reseptbelagte medikamentdekning er en betydelig del av en omfattende helseforsikringsplan. Men ettersom legemiddelprisene stiger, har mange forsikringsselskaper satt mer begrensninger på hva de vil og ikke vil dekke. Det betyr at selv amerikanere som er registrert i en plan med reseptbelagte legemiddeldekning, kan medføre betydelige utgifter.
I følge CDC har 48,4% av voksne brukt minst ett reseptbelagte legemiddel de siste 30 dagene, 24% har brukt tre eller flere, og 12,6% har brukt fem eller flere.
På en innbyggerbasis har inflasjonsjustert reseptbelagte reseptbelagte legemidler i USA ballooned de siste seks tiårene og vokst fra $ 90 i 1960 til $ 1025 i 2017.
Helsereform
Før loven om rimelig omsorg (ACA) dekket ikke nær 20% av individuelle / familiens helseforsikringsplaner reseptbelagte medisiner, ifølge en HealthPocket-analyse. ACA satte en standard for viktige helsemessige fordeler, som inkluderer reseptbelagte legemiddeldekning. på alle nye helseplaner for individuelle og små grupper siden 2014 — året loven trådte i kraft.
Store gruppeplaner - de som inkluderer minst 51 (i de fleste stater) eller 101 ansatte (i noen få stater) - er ikke pålagt å dekke ACAs essensielle helsemessige fordeler annet enn forebyggende behandling. Imidlertid gir de aller fleste av disse planene dekning for reseptbelagte legemidler.
Hvordan forsikring dekker resepter
Det er stor variasjon når det gjelder hvordan helseplaner dekker reseptbelagte legemidler, og regler kan variere fra stat til stat. Det er forskjellige fordeler som helseplaner kan bruke til å dekke reseptbelagte legemidler:
- Copays: Copays for resepter er et angitt beløp som du betaler for resepter helt fra starten. Kopier er vanligvis satt i nivåer i henhold til planens formular. For eksempel kan en plan belaste $ 10 / $ 25 / $ 50 for henholdsvis Tier 1 / Tier 2 / Tier 3 medisiner uten egenandel eller annen kostnadsdeling.
- Samforsikring: Med samforsikring betaler du en prosentandel av reseptbeløpet, og forsikringen dekker resten.Dette er vanligvis en 80/20 eller 70/30 split, noe som betyr at du betaler 20% eller 30% og forsikringen din dekker resten. Mange planer med samforsikring krever at du betaler full pris til du har oppnådd egenandelen, og deretter betaler du bare en prosentandel av full kostnad. Noen samforsikringsplaner krever imidlertid bare prosentandelen til egenandelen er oppfylt, og dekker reseptene til 100%.
- Resept egenandel: En resept egenandel er atskilt fra en medisinsk egenandel og må oppfylles før dekningen begynner. Når egenandelen er oppfylt, gjelder en kopi, vanligvis satt i henhold til legemiddelnivået. For eksempel kan en plan ha en egenandel på $ 500 reseptbelagte legemidler, i tillegg til en $ 3500 medisinsk egenandel.
- Integrert egenandel: En integrert egenandel inkluderer både legekostnader og reseptkostnader. Når hele egenandelen er oppfylt, gjelder reseptbelagte kopier eller samforsikring.
- Maksimalt utenfor lommen inkluderer resepter: Så lenge planen ikke er bestemor eller bestefar, må den dekke de totale utgiftene i nettverket uten mer enn et nivå som hvert år bestemmer av den føderale regjeringen ( for 2021 er det $ 8,550 for en enkelt person og $ 17,100 for en familie); både reseptbelagte og medisinske kostnader må telles mot denne grensen. Reglene er imidlertid forskjellige for Medicare Advantage-planer, da integrert medikamentdekning på disse planene ikke teller med i planens begrensning.
Formularer
Formularen er listen over medisiner som helseplanen din vil dekke. Helseforsikringsselskaper har lov til å utvikle sine egne formularer og justere dem etter behov, selv om de må overholde ulike statlige og føderale regler.
Innenfor formularen er medisiner delt inn i nivåer, med de minst kostbare legemidlene vanligvis i nivå 1 og de dyreste stoffene i et høyere nivå.
Toppnivå medisiner pleier å være spesialmedisiner, inkludert injiserbare stoffer og biologiske stoffer. For disse stoffene vil forbrukeren vanligvis måtte betale en forsikring. Noen stater har begrensninger på hvor mye en helseplan kan kreve at medlemmene betaler for spesialmedisiner i et forsøk på å holde medisiner rimelige.
Krav
I henhold til ACA kreves det en planformular for å dekke:
- Minst ett medikament i alle amerikanske farmakopeiske kategorier og klasser
- Samme antall medikamenter i hver kategori og klasse som referanseplanen valgt av staten
En farmasøytisk og terapeutisk komité (P&T) må også ha ansvaret for at formuleringen er omfattende og kompatibel.
Selv om alle generelle kategorier medisiner må dekkes, trenger ikke spesifikke medisiner dekkes av alle planer.
Et eksempel er insulin. Hver plan må dekke hurtigvirkende insulin. Imidlertid kan en plan dekke det foretrukne merket, slik som Novo Nordisks NovoLog (insulin aspart), men ikke Lillys Humalog (insulin lispro).
Det samme konseptet gjelder prevensjon. Selv om ACA krever helseplaner for å dekke alle typer (dvs. uten kopier, samforsikring eller egenandeler) for alle typer FDA-godkjent prevensjon for kvinner, kan hver helseplan bestemme hvilken spesifikk prevensjon de skal dekke innen hver type, og kan kreve kostnad -deling for de andre (eller ikke dekke dem i det hele tatt).
Hvis medisinen ikke dekkes, og du og legen din mener at det er et viktig medisin for helsen din, kan du sende inn en klage.
Begrensninger
De fleste formularer har prosedyrer for å begrense eller begrense visse medisiner. Vanlige begrensninger inkluderer:
- Forhåndsgodkjenning: Før du fyller ut visse resepter, kan det hende du trenger forhåndstillatelse, noe som betyr at legen din må sende resepten til forsikringen din før dekning er godkjent.
- Dosering av kvalitetspleie: Helseplanen din kan sjekke reseptene dine for å sikre at mengden og doseringen er i samsvar med anbefalingene fra FDA før de godkjenner dekning.
- Trinnbehandling: Noen planer kan kreve at du prøver en billigere medisinering først før du godkjenner dekning av et dyrere medikament.
Medicare
I motsetning til private helseforsikringsplaner, dekker ikke Original Medicare (Medicare del A og B) reseptbelagte medisiner. Medicare Part D ble etablert i 2003 for å gi reseptbelagte dekning for Medicare-påmeldte og krever å kjøpe en privat reseptplan.
Det er noen muligheter for å få reseptbelagt dekning når du er kvalifisert for Medicare, som vanligvis er 65 år (eller yngre hvis du oppfyller funksjonshemmingskvalifikasjoner). Alternativene er:
- En frittstående Medicare del D reseptbelagte legemiddelplan, som kan brukes sammen med Original Medicare
- En Medicare Advantage-plan som inkluderer del D reseptbelagte legemiddeldekning (disse Medicare Advantage-planene er kjent som MAPD)
- Supplerende dekning fra Medicaid (dekningen vil være via del D) eller din arbeidsgiver eller ektefellens arbeidsgiver (inkludert pensjonistdekning som anses å være sammenlignbar med del D-dekning).
Medicaid
Medicaid er et felles føderalt statsprogram som betaler medisinsk hjelp til enkeltpersoner og familier med lave inntekter og relativt få eiendeler. Reseptbelagte legemidler er dekket med Medicaid i alle stater, med mottakere som betaler enten en liten kopi eller ingenting.
Imidlertid får personer som er dobbeltkvalifiserte for Medicaid og Medicare reseptbelagte legemiddeldekning gjennom Medicare del D. Medicare tilbyr et ekstra hjelpeprogram, som betaler premien og det meste av kostnadsdelingen for reseptplanen for Medicaid-deltakere.
Andre muligheter
Hvis du har en bestemødret eller bestefarret plan som ikke dekker reseptbelagte legemidler, eller hvis du ikke er forsikret, er frittstående reseptbelagte forsikringsplaner og rabattplaner tilgjengelige.
Disse planene kan tilbys av forsikringsselskaper, apotek, legemiddelprodusenter eller advokat- / medlemsorganisasjoner som AARP.
Frittstående medikamentdekning
Reseptbelagte medisiner er tilgjengelig som en frittstående plan. Det fungerer i likhet med en medisinsk forsikring: Du betaler en årlig premie og har deretter en kopierings- eller samforsikringskostnad på apoteket.
Disse planene tilbys ofte gjennom store arbeidsgivere, eller du kan kjøpe en policy på egen hånd. Den mest kjente typen frittstående plan er Medicare del D, selv om det finnes privatdrevne planer. Hvis du vurderer denne typen planer, kan du lese de små skriftene nøye slik at du vet hva som er dekket.
Narkotikarabattplan
Selv om det ikke er forsikring, er det verdt å vite om legemiddelrabattplaner i denne sammenhengen, da de kan hjelpe deg med å bygge bro over gapet når det gjelder kostnader uten lomme.
Planer tilbys ofte av kjedeapotek og legemiddelprodusenter. På en rabattplan får du en prosentandel av den totale kostnaden, i likhet med en kupong. Du betaler vanligvis en månedlig eller årlig avgift og mottar et kort som skal presenteres for apoteket. Noen planer, som Refill Wise, er gratis å bruke, men er bare gode på enkelte apotek.
Hvis du trenger resept som er dyrt, kan du sjekke produsentens nettside for å få en rabattplan. Noen kuponger er bare tilgjengelige for brukutenforsikring, mens andre dekker kostnadene for kopiering eller samforsikring.
Selv med en rabattplan, kan du likevel betale et betydelig beløp for høykostmedisiner.
Et ord fra veldig bra
Resepter er dyre, og å ha tilstrekkelig dekning kan utgjøre forskjellen mellom å ha råd til medisinene dine og å måtte klare seg uten. Hvis du sliter med å betale for reseptene, er reseptbelagte hjelpeprogrammer tilgjengelige for å hjelpe.
Vær alltid sikker på at du er klar over hvorfor du trenger en bestemt resept, og om et rimeligere alternativ kan være en passende erstatning. Snakk med legen din om alternativene dine.
