Hva er Pulsus Paradoxus?

Pulsus paradoxus er et blodtrykksfall på mer enn 10 mmHg (millimeter kvikksølv) når du tar pusten.Det er et veldig spesifikt tegn som bare kan gjenkjennes tilstrekkelig når man overvåker trykket med et arteriekateter. Pulsus paradoxus er et tegn på en annen tilstand og er i seg selv ikke en medisinsk tilstand.

Når du puster inn (kalt inspirasjon eller innånding), synker blodtrykket litt. Men når mengden endring i blodtrykk er stor nok, kalles dette pulsus paradoxus og kan være et tegn på en av flere viktige medisinske tilstander.

Hvor mye av en dråpe er for mye? En lege ved navn Adolf Kussmaul plukket vilkårlig 10 mmHg for over 100 år siden (som oversettes til 10 poeng ved bruk av standard kvikksølvtrykkmåler) og medisinsk fagpersonell har brukt det tallet siden.

Brysttrykk

Å forstå hvordan pulsus paradoxus skjer og hvorfor det er viktig, krever forståelse av hvordan trykk i brysthulen påvirker både pust og sirkulasjon. Brysthulen (thorax) er en lukket beholder som kan ekspandere og trekke seg sammen ved hjelp av muskler i brystveggen, ryggen og gulvet i brysthulen (membran).

Lungene, luftveiene, hjertet og de største blodkarene (ofte kalt de store karene) deler plass inne i brystkassen. Når brystet utvides med muskler som skiller ribbeina og ved at membranen faller ned mot magen, faller trykket inne i brystet. Dette får luft til å strømme inn i luftveiene fordi atmosfæren rundt kroppen nå har et høyere trykk enn inne i brystet og inne i lungene.

Dette er den normale måten mennesker tar pusten på. Det kalles undertrykkventilasjon, og det kan sammenlignes med pæren til en kalkunbaster. Når du slipper basteren, utvider pæren seg og luften styrter inn.

Det hele fungerer også omvendt. Hvis du trekker sammen brystveggen og hever membranen, blir trykket inne i brystkassen høyere enn den omgivende atmosfæren, og luft blåses ut. Det fungerer også med kalkunbasteren. Det er som om du skulle ta den lille gummipæren fra kalkunbasteren og sette den på et sykkelhorn for å tute den.

Væske og luftdynamikk

Ikke bare påvirkes luft av trykk, men også flytende. Derfor har kalkunbaster en pære, og hvorfor den kalles en kalkunbaster. Du kan bruke den til å suge opp kalkunskitt og sprute dem på fuglen når du lager Thanksgiving-middagen. Dette er ett eksempel på å bruke press - i dette tilfellet å baste.

Blodretur ved innånding

Brystkassen fungerer på samme måte når det gjelder væske (blod) som for luft. Når brystet utvides, strømmer ikke bare luft inn i lungene, men trykkfallet inne i brystet hjelper til med å suge blod inn i vena cavae, de store venene som fører blod tilbake til hjertet. Forskjellen er at blod kommer fra resten av kroppen i stedet for utenfra som luft. Brystkassen er et hulrom inne i kroppen som er isolert fra de andre hulrommene. Så når det suger, trekker det inn luft og væske.

Selv hjertet selv fungerer på denne måten. Når ventriklene trekker seg sammen (systole), klemmer de blod ut av hjertet og inn i arteriene - spesielt aorta. Når ventriklene slapper av og utvider seg til sin opprinnelige størrelse (diastole), hjelper de med å trekke blod inn i kamrene. Blod beveges gjennom prosessen når hjertet utvides og trekker seg sammen. Blod beveges også gjennom prosessen når kroppens muskler beveger seg og når trykket endres i brysthulen.

Alle disse trykkendringene ville bare bevege blod frem og tilbake hvis det ikke var for enveisventilene i det venøse systemet for å holde det fremover. Det er enveisventilene i hjertet og i venene som får blod til å strømme i riktig retning.

HLR og thoraxtrykk

Forskere begynner å forstå at dette er en viktig del av hvordan hjerte-lungeredning (HLR) fungerer. Ikke bare er det viktig å presse brystet dypt nok og med riktig hastighet, men det er også like viktig å frigjøre brystet og la det trekke seg helt tilbake.

Utvidelsen av brystet mellom kompresjonene oppmuntrer til kritisk blodretur fra hjernen og magen.

Effekt på blodtrykk

Når hjertet slår og alt fungerer slik det skal, endrer utvidelsen av brystet trykket nok til å ha en liten effekt på det systoliske blodtrykket (toppnummeret).

Tenk deg om du gikk opp en rulletrapp, og noen snudde bryteren mellom opp og ned. Fremgangen din oppover rulletrappen er som blod som strømmer gjennom arteriene. Hvert trinn er et lite trykk, akkurat som systolene skyver blod. Hver gang rulletrappen skal opp, er det som å puste ut og skyve deg litt lenger opp. Hver gang rulletrappen går ned, er det som å puste inn, og du holder deg bare, selv om beina beveger seg.

Blodtrykk under ventilasjon med positivt trykk

Omsorgspersoner som behandler pasienter på ventilatorer er klar over effekten av ventilasjon med overtrykk på blodet kommer tilbake til hjertet. I tilfeller av pasienter med lave blodtilførselsforhold, for eksempel de som nettopp har blitt gjenopplivet fra hjertestans, kan ventilasjon med overtrykk ha en dyp effekt på blodtrykket.

Det er en svært sjelden situasjon med revers pulsus paradoxus som kan oppstå under høyre hjertekammer kongestiv hjertesvikt. (Mer om det nedenfor.)

Hvordan Pulsus Paradoxus måles

Å gjenkjenne pulsus paradoxus krever evnen til å måle systolisk blodtrykk mens pasienten inhalerer og puster ut. Det kan gjøres med et blodtrykksmåler (enheten som legen din bruker for å måle blodtrykket), men det er best å bruke en arteriell linje. En arteriell linje er et kateter satt inn i en arterie. Det kan brukes til å ta blodprøver av oksygenert blod eller til å måle blodtrykket i arteriene kontinuerlig og direkte.

En av grunnene til å måle blodtrykket regelmessig med jevne mellomrom er å identifisere trender. Et typisk spørsmål omsorgspersoner får fra både pasienter og nyere omsorgsleverandører, er hvorfor blodtrykket vil svinge. Det er en dynamisk, organisk prosess som har mange faktorer som påvirker den. Derfor er en arteriell linje så mye bedre som en blodtrykksmåler for syke pasienter hvis den er tilgjengelig.

Betydningen av Pulsus Paradoxus

Ingen er helt sikre på hvorfor visse forhold fører til et større blodtrykksfall under innånding enn fallet hos friske individer. Det er sannsynligvis en anelse om hvilke tilstander som forårsaker pulsus paradoxus. De har alle å gjøre med ekstra press på hjertet.

Pulsus paradoxus er det som skjer når du bærer ekstra 50 kg oppover, og rulletrapp og innånding holder deg tilbake litt mer.

Følgende er en liste over medisinske tilstander som kan forårsake pulsus paradoxus.

Hjertetamponade

Blødning fra hjertet kan noen ganger føre til at blod blir fanget mellom hjertet og membranen som omgir hjertet (perikardium). Perikardiet er veldig tøft og utilgivende. Når blod siver inn i det, strekker ikke perikardiet mye. Hjertet blir presset av mangel på plass som er igjen når blod samler seg. Denne tilstanden er kjent som hjertetamponade, eller noen ganger som perikardial tamponade.

Spenning Pneumothorax

Som blod som samler seg mellom hjertet og perikardiet, kan luft lekke fra skadede lunger og bli fanget mellom lungene og brystveggen. I mange tilfeller er lekkasjen selvbegrensende. Men når nok luft fortsetter å lekke og begynner å legge press på lungene, hjertet og store blodkar, er det kjent som en spenningspneumothorax.

Et kjennetegn på spenningen pneumothorax er et betydelig og jevnt blodtrykksfall. Pulsus paradoxus er et tidligere tegn som oppstår når spenningen pneumothorax utvikler seg.

Perikarditt

I tillegg til hjertetamponade, kan perikardiet også forårsake problemer hvis det blir smittet eller betent. Stivhet og hevelse i perikardiet under en episode med alvorlig betennelse som kalles perikarditt, kan føre til belastning på hjertet og forstyrre utvidelse av ventriklene under diastole.

Kongestiv hjertesvikt

Redusert funksjon i ventriklene som regel etter hjertemuskelskader fra hjerteinfarkt kan føre til trykkoppbygging i sirkulasjonssystemet. Dette blodkarets trafikkork er kjent som kongestiv hjertesvikt (CHF).

Venstre ventrikulær CHF, ofte bare referert til som venstresidig hjertesvikt, fører til at det oppbygges trykk i lungesirkulasjonen.

Foruten potensialet for at væske eller til og med røde blodlegemer blir tvunget inn i de små luftsekkene (alveolene) i lungene, kan denne trykkøkningen føre til pulsus paradoxus.

Høyre ventrikkel CHF, derimot, kan noen ganger utfelle motsatt effekt av pulsus paradoxus, som er kjent som revers pulsus paradoxus, under ventilasjon med positivt trykk. I stedet for at det økte brysttrykket fører til en reduksjon i blodet tilbake til venstre ventrikkel, kan det i stedet forbedre blodstrømmen fra høyre side inn i venstre ventrikkel, noe som fører til bedre hjerteutgang og høyere blodtrykk.

Akutt astma

Vanskelighetsgrad med å puste fra bronkospasme under akutt astma får pasienten til å øke undertrykket i brystkassen for å kompensere. Den økte anstrengelsen har en lignende effekt som sirkulasjonstrykket bakover fra sirkulasjonsforholdene nevnt ovenfor. Eller det kan sees på som lik effekten av ventilasjon med overtrykk som beskrevet.

Kronisk obstruktiv lungesykdom

Åndedrettsforhold som fører til økt pustearbeid har lignende effekter på blodtrykket. KOLS får alveolene i lungene til å bli delikate og miste elastisiteten. I stedet for en million gummiballonger blir alveolene en million sandwichposer som ikke skyver luft ut under utløpet.

Luft fanget i lungene fra KOLS kan føre til en lignende type økt trykk på sirkulasjonssystemet som CHF skaper. Og i likhet med akutt astma kan kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) føre til mer pustearbeid.

Et ord fra veldig bra

Selv med moderne medisin er det ikke mye enighet om hva som forårsaker pulsus paradoxus. Alt vi vet så langt er at det har med trykk i brysthulen å gjøre. Alle forholdene som forårsaker pulsus paradoxus påvirker trykket inne i brystet og pust påvirker alltid den trykkgradienten. Faktisk er trykk det som holder blodet rundt og rundt, og luft går inn og ut.

Offisielt starter pulsus paradoxus med et blodtrykksfall på 10 mmHg, men kroppen følger egentlig ikke harde og raske regler. Vi er organiske vesener som lever på et kontinuum, en glidende skala av presentasjoner, forhold, symptomer, tegn og underligheter. Pulsus paradoxus skjer fordi en stadig skiftende kombinasjon av faktorer fører til mer press enn forventet å trykke på hjertet når vi inhalerer. Hvis vi - pleierne - følger nøye med på hva monitorene våre forteller oss, kan pulsus paradoxus være et flott verktøy for å identifisere en veldig syk pasient før hennes tilstand blir alvorlig.