Lisa Bodvar / Getty Images
Et rimelig og vanlig gebyr er hvor mye penger et bestemt helseforsikringsselskap (eller selvforsikret helseplan) bestemmer er det normale eller akseptable betalingsområdet for en bestemt helserelatert tjeneste eller medisinsk prosedyre. Rimelige og vanlige gebyrer varierer fra et forsikringsselskap til et annet, og fra et sted til et annet.
Et forsikringsselskap vil se på gjennomsnittsgebyret som alle helsepersonell i et gitt område tar for en bestemt tjeneste, og vil basere det rimelige og vanlige gebyret på dette beløpet. Generelt betaler ikke forsikringsselskapet mer enn det rimelige og vanlige gebyret for en bestemt tjeneste, uavhengig av hvor mye medisinsk leverandør regner.
Lisa Bodvar / Getty Images
Administrerte omsorgsplaner: Rimelige og vanlige gebyrer gjelder for pleie utenfor nettverket
Nesten alle helseplaner i disse dager er administrerte omsorgsplaner (HMO, PPO, EPO eller POS-plan). I administrerte pleieplaner, så lenge pasienter holder seg innenfor helseplanens leverandørnettverk, trenger de ikke å bekymre seg for hvor mye som anses som rimelig og vanlig. I stedet vil forsikringsselskapet ha forhandlet en sats med leverandøren. Denne forhandlede satsen er lik en rimelig og vanlig sats, bortsett fra at den varierer fra en leverandør til en annen, selv innenfor samme geografiske område og for det samme forsikringsselskapet. Det er fordi det er andre faktorer involvert i å sette den forhandlede satsen, inkludert ting som forretningsvolumet som forsikringsselskapet forventes å sende til leverandøren og leverandørens oversikt over vellykkede resultater.
Når en pasient i en administrert omsorgsplan mottar behandling fra en medisinsk leverandør i nettverket, er beløpet pasienten må betale basert på den forhandlede satsen og er begrenset av fradragsberettiget, kopibetaling, samforsikring eller utenom lomme maksimalt.
Men hvis pasientens plan dekker behandling utenfor nettverket (vanligvis bare POS-planer og PPO-er), vil den rimelige og vanlige avgiften spille inn når pasienten går utenfor nettverket. Det er fordi leverandøren utenfor nettverket ikke har signert noen kontrakter med forsikringsselskapet, og det er derfor ingen forhandlet sats.
Noen eksempler hjelper deg med å vise hvordan dette fungerer
Dinesh har en høy egenandel helseplan (HDHP) med en egenandel på $ 5.000, maksimalt $ 7.000 uten lomme (det høyeste tillatte for en HDHP i 2021) og et PPO-nettverk. Hans helseplan betaler bare for forebyggende pleie før egenandelen. Han går til en lege i nettverket som tar $ 300 for omsorgen Dinesh mottar. Men Dineshs helseforsikringsselskap og legen hans har allerede etablert en forhandlet pris på $ 220 for den tjenesten. Så legen avskriver de andre $ 80, og Dinesh må betale $ 220, som vil telle med på egenandelen.
La oss si at Dinesh har et stort krav senere på året og oppfyller hele egenandelen. På dette tidspunktet begynner helseplanen å betale 80% av kostnadene i nettverket og 60% av kostnadene hans utenfor nettverket (merk at bare hans utenomkostninger i nettverket vil telle mot de ekstra $ 2000 som han må betale for å oppnå maksimumsverdien på $ 7000 utenom lommen; planen har sannsynligvis en høyere grense utenom lommen - eller muligens ingen grense i det hele tatt - for kostnader som påløper utenfor nettverket).
Så bestemmer han seg for å se en lege som ikke er i helseplanens nettverk. Forsikringsselskapet hans vil betale 60% - men det betyr ikke at de betaler 60% av hva legen som ikke er tilknyttet nettverket tar betalt. I stedet betaler de 60% av det rimelige og vanlige beløpet.
Så hvis legen belaster $ 500, men Dineshs forsikringsselskap fastslår at det rimelige og vanlige beløpet er bare $ 350, betaler helseplanen $ 210, som er 60% av $ 350. Men legen forventer fortsatt å få hele $ 500, siden hun ikke har signert en kontrakt som godtar en lavere pris. Så etter at Dineshs forsikringsselskap har betalt $ 210, kan legen fakturere Dinesh for de andre $ 290. I motsetning til legen i nettverket, som må avskrive beløpet for avgiften over nettverksforhandlet sats, er en leverandør utenfor nettet ikke forpliktet til å avskrive noe beløp over det rimelige og vanlige beløpet.
[Merk at noen stater har implementert regler for å beskytte forbrukerne mot det som betraktes som "overraskelsesbalansefakturering", som oppstår i krisesituasjoner eller når en pasient går til et sykehus i nettverket, men deretter får behandling fra en leverandør utenfor nettverket mens han er på nettverket. Og en ny føderal lov trer i kraft i 2022, som forbyr fakturering av overraskelsesbalanser over hele landet, med unntak av ambulanseavgifter.]
Skadesløsningsplaner: Rimelige og vanlige gebyrer gjelder, men svært få mennesker har disse planene
I henhold til Kaiser Family Foundation's 2020-analyse av helseplaner som er sponset av arbeidsgivere, har bare 1% av de ansatte dekket tradisjonelle skadesløsningsplaner - nesten alle har klart omsorgsdekning i stedet (dette har endret seg de siste tiårene; skadesforsikring har falt ut av favør når helseforsikringsselskaper vender seg til administrert omsorg i et forsøk på å redusere kostnadene og forbedre pasientens resultater)
Men tradisjonelle erstatningsplaner fungerer annerledes. De har ikke leverandørenettverk, så det er ingen forhandlede nettverkspriser heller. Påmeldte kan oppsøke en hvilken som helst lege de velger, og etter at pasienten betaler egenandelen, betaler erstatningsplanen vanligvis en viss prosentandel av kostnadene.Men erstatningsplanen betaler en prosentandel av den rimelige og vanlige kostnaden, snarere enn en prosentandel av beløpet medisinsk leverandør regner med. Du kan tenke på dette som ligner på scenariet utenfor nettverket som er beskrevet ovenfor, siden hver lege er utenfor nettverket med en erstatningsplan.
Som med leverandører utenfor nettverket når pasienter har administrert omsorgsplaner, er en pasient med erstatningsdekning ansvarlig for legens avgifter over beløpet forsikringsselskapet betaler. Legeleverandøren er ikke forpliktet til å akseptere rimelige og vanlige avgifter som full betaling og kan sende pasienten en regning for det som er igjen etter at erstatningsplanen har betalt sin del. Pasienter kan under denne omstendigheten forhandle direkte med legeleverandøren - noen vil redusere den totale regningen hvis pasienten for eksempel betaler kontant eller vil godta å sette opp et betalingsspill.
Tannprosedyrer
Skadesløsningsplaner er vanligere for tannforsikring enn for helseforsikring, men de fleste tannlegeforsikringsselskaper bruker nå administrerte omsorgsnettverk, og erstatningsplaner utgjør en liten del av totalen.
Som med en helseplan for erstatning eller pleie utenfor nettverket på en helseplan for PPO eller POS, fungerer dekning av tannhelsetjenester basert på rimelige og vanlige avgifter. Planen vil vanligvis ha en egenandel, og vil da betale en prosentandel av det rimelige og vanlige gebyret for en bestemt tannlegetjeneste. Pasienten vil være ansvarlig for å betale resten av tannlegeavgiften.
Når rimelige og vanlige avgifter brukes, kan det hende du må søke refusjon fra forsikringsselskapet
Når helseplanen din bruker rimelige og vanlige avgifter (i motsetning til en nettverksforhandlet sats), betyr det at det ikke er noen nettverksavtale mellom helseplanen din og medisinsk leverandør du bruker. Dette er enten fordi du går utenfor planens nettverk eller fordi du har en erstatningsplan. Husk at hvis du har en helseplan som ikke dekker omsorg utenfor nettet i det hele tatt, noe som vanligvis er tilfelle med HMO og EPO, vil du få lønnen for hele regningen hvis du går ut- av nettverk; rimelige og vanlige avgifter vil ikke være en del av ligningen, ettersom forsikringsselskapet ikke betaler noe (med unntak av akuttomsorg, og de overraskende faktureringsscenariene som er beskrevet ovenfor, under statlige eller føderale regler designet for å beskytte forbrukere i disse omstendighetene).
Når legeleverandøren ikke har en avtale med forsikringsselskapet ditt, er de kanskje ikke villige til å sende regningen til forsikringsselskapet ditt. I stedet kan de forvente at du betaler dem i sin helhet (merk at dette vil være hva de tar betalt - ikke det rimelige og vanlige gebyret) og deretter søke refusjon fra forsikringsselskapet ditt.
Hvis du mottar medisinsk hjelp med en leverandør som ikke har en kontraktsavtale med forsikringsselskapet ditt, må du på forhånd forstå hvordan faktureringen vil fungere. Hvis du må betale hele regningen og deretter søke delvis refusjon fra forsikringsselskapet ditt, kan legen la deg betale en del av det på forhånd, og deretter vente med å betale resten til du får refusjonen fra forsikringsselskapet ditt. Men igjen, dette er noe du vil ordne på forhånd slik at du og legeleverandørene dine er på samme side.
Også kjent som
Et rimelig og vanlig gebyr blir også referert til som et vanlig gebyr, et rimelig gebyr og et vanlig gebyr.
.jpg)
