En oversikt over standardiserte helseforsikringsplaner

Hvis du kjøper din egen helseforsikring, har du kanskje hørt om standardiserte planer, avhengig av hvor du bor. Flere av de statlige helseforsikringsbørsen (markedsplasser) tilbyr standardiserte planer til en viss grad. Standardiserte planer var også tilgjengelige gjennom HealthCare.gov (børsen som ble brukt av flertallet av statene) i 2017 og 2018. Men den føderale regjeringen sluttet å lage standardiserte plandesign fra og med 2019, og valgte i stedet å la forsikringsselskapene designe alle sine egne planer innenfor de generelle parametrene som gjelder alle kvalifiserte helseplaner.

Hvordan fungerer standardisering?

Plan standardisering er akkurat hvordan det høres ut. Retningslinjer er lagt ut når det gjelder spesifikke dekningsdetaljer, og alle standardiserte planer må tilby samme dekning for de aspektene av planen.

Healthcare.gov rullet ut standardiserte planer (kalt Simple Choice-planer) fra og med 2017. Deltakelse i Simple Choice-programmet var valgfritt for forsikringsselskaper, selv om de ble oppfordret til å sende standardiserte planer for salg i børsen. Den føderale regjeringen utstedte imidlertid bare standardiserte planparametere i to år (2017 og 2018) og tar ikke lenger en rolle i å lage standardiserte planer. Men flere statlige børser, diskutert nedenfor, har fortsatt sine egne standardiserte plandesign.

Da departementet for helse og menneskelige tjenester publiserte fordelings- og betalingsparametrene for 2017, la de ut detaljene for de seks standardiserte plandesignene som transportører kunne tilby gjennom HealthCare.gov (detaljer er på side 309 i fordel og betaling Parametere). Så mye som mulig arbeidet HHS med å holde de standardiserte plandesignene lik planene som allerede ble tilbudt i 2015.

For forsikringsselskaper som brukte den føderalt tilrettelagte utvekslingen (dvs. Healthcare.gov), var det en standard plandesign for hvert av nivåene i bronse, sølv og gullmetall, pluss tre ekstra standardiserte plandesign på sølvnivå for personer som kvalifiserte seg for kostnadsdelingsstøtte.

For de standardiserte Simple Choice-planene var mange aspekter av dekningen den samme uansett hvilket helseforsikringsselskap som tilbød planen. For eksempel hadde alle standardiserte sølvplaner i den føderale børsen i 2017 $ 3500 egenandeler, $ 30 primærhelsetjenestekontor og $ 15 / $ 50 / $ 100 kopier for generiske / foretrukne merkenavn / ikke-foretrukne merkenavn (medikament for spesialitet medisiner ble satt til 40% for standardiserte sølvplaner).

Da forbrukere logget seg på Healthcare.gov for å handle for 2017- og 2018-planer, så de Simple Choice-planene fremtredende blant de tilgjengelige alternativene; den føderalt drevne børsen hadde forpliktet seg til å gjøre det enkelt for folk å bestemme hvilke planer som var standardiserte og hvilke som ikke var.

Men i fordel- og betalingsparametrene for 2019 bemerket HHS at i et forsøk på å"maksimere innovasjon fra utstedere når de designer og tilbyr et bredt spekter av planer til forbrukerne,"den føderale regjeringen ville ikke lenger definere noen spesifikke parametre for standardiserte planer (med andre ord, det ville ikke lenger være et standardisert plandesign på føderalt nivå) og ville ikke lenger vise standardiserte planer når forbrukerne handlet etter planer på HealthCare.gov .

Var ikke helseplanene allerede standardisert?

The Affordable Care Act førte allerede en viss grad av standardisering til det enkelte helseforsikringsmarked, med innføring av klassifikasjoner på metallnivå for helseplaner. Alle individuelle helseforsikringsplaner med ikrafttredelsesdato januar 2014 eller senere - inkludert planer som selges utenfor børsene - må passe inn i enten en klassifikasjon på metallnivå eller være en katastrofal plan (planer for små grupper må også passe inn i en av klassifikasjonene på metallnivå. ).

Fordi alle nye helseplaner for individ / familie er enten bronse, sølv, gull, platina eller katastrofale, er det lettere for forbrukerne å sammenligne epler med epler enn det var før 2014. Men klassifikasjonene på metallnivå bestemmes ut fra den aktuarielle verdien. (AV) av planen. Og det er ikke et tiltak som har en tendens til å bety mye for individuelle forbrukere. Bronseplaner har AV på 60% (det er faktisk et område, fra 56% til 65%; det er et -4 / + 5 de minimus-område som gjelder bronseplaner; alle andre metallnivåer har et -4 / + 2 de minimus-område ), sølvplaner har en AV på omtrent 70%, gullplaner har en AV på omtrent 80%, og platinaplaner har en AV på omtrent 90%.

Så en sølvplan kan forventes å betale rundt 70% av de totale helsekostnadene for en hel standardpopulasjon. Men det inkluderer mennesker som har svært lite helsetjenester, sammen med mennesker som kanskje trenger en million dollar omsorg i løpet av året.

Personen med svært lite helseutgifter kan betale for det meste eller hele sin egen omsorg i løpet av året, avhengig av planstrukturen (dvs. hvis hun har en egenandel på $ 3000 og bare bruker $ 1000 i helsetjenester som egenandelen gjelder for, sier hun ' d betale hele kostnaden selv). På den annen side vil en person hvis helsekostnader når en million dollar i løpet av året bare betale en liten brøkdel av sine egne kostnader, siden helseplanen hennes vil betale 100% av kostnadene etter at hun har nådd maksimumsbeløpet for planen hennes.

Selv om planer innenfor samme metallnivå har omtrent samme AV, kan dekningsdetaljene variere betydelig fra en plan til en annen. For eksempel er det vanlig å se sølvplaner med egenandeler som spenner fra $ 2000 til $ 7000. Noen har kopier for kontorbesøk, mens andre ikke har det. Noen har den høyeste eksponeringen utenfor lommen som er tillatt, mens andre har lavere lommer. Kort sagt, det er mange forskjellige måter en plan kan oppnå en AV innen et av områdene som er satt for metallnivåplaner.

Så selv om forbrukere som begrenser søket til et enkelt metallnivå, vil sammenligne planer som alle har lignende totalverdi, kan de fremdeles oppleve at plansammenligningsprosessen kan være overveldende, spesielt i stater som har mange helseforsikringsselskaper som deltar i utvekslingen.

I stater som bruker dem, er standardiserte plandesign et forsøk på å gjøre plansammenligningsprosessen mer intuitiv, og å redusere forekomsten av diskriminerende plandesign.

Stater som har standardiserte planer

Flere stater krever eller oppfordrer forsikringsselskaper til å tilby standardiserte planer i børsene sine. HealthCare.gov tilbyr ikke lenger et alternativ å vise noen form for standardisert plan, men hvis en stat driver sin egen børs (dvs. at den ikke bruker HealthCare.gov), kan sentralen fremheve standardiserte planer når forbrukerne handler for dekning .

Plandesignene varierer fra stat til stat, men det overordnede fokuset er å holde egenandeler, kopier, samforsikring og totale kostnader uten lomme identisk i alle standardiserte planer på et gitt dekningsnivå. Så for eksempel har alle standardiserte sølvplaner i Oregon's exchange $ 3,650 individuelle egenandeler i 2021 og $ 40 primæromsorgskontor besøker kopier. (Oregon bruker for øyeblikket HealthCare.gov, selv om staten vurderer en mulig bytte til sin egen utvekslingsplattform i fremtiden. Hvis og når det skjer, vil Oregon-børsen kunne fremheve de standardiserte planene når det gjelder hvordan de presenteres for forbrukerne.)

Mange av de standardiserte plandesignene dekker poliklinisk behandling med copays, i stedet for å bruke den mot egenandelen. De fleste stater med standardiserte plandesign tillater også transportører å tilby ikke-standardiserte planer:

• I California, børsenkun tillater transportører å tilby standardiserte planer. Dekket California - den statlige børsen - tillater ikke salg av ikke-standardiserte planer, og støttet veldig innføringen av standardiserte planer i stater som bruker Healthcare.gov i stedet for å drive sine egne børser.
• New York krever at helseforsikringsselskaper tilbyr minst en standardisert plan på hvert metallnivå, selv om forsikringsselskaper også har lov til å tilby opptil tre ikke-standardiserte planer. Mer enn to tredjedeler av folket som meldte seg gjennom New York State of Health i 2019 valgte standardiserte planer.
• Massachusetts introduserte standardiserte individuelle helseforsikringsplaner i 2010, og de er fortsatt tilgjengelige gjennom den statlige sentralen, Massachusetts Health Connector, men transportører som selger planer i Massachusetts-sentralen har også muligheten til å tilby ikke-standardiserte planer.
• I District of Columbia introduserte børsen DC Health Link standardiserte planer i 2016, men transportører har ganske stor fleksibilitet til å tilby ikke-standardiserte planer også. Børsen krever bare at en transportør tilbyr en standardplan på hvilket som helst metallnivå som transportøren tilbyr planer for, selv om to standardiserte planer må tilbys på bronsenivå - en som er HSA-kvalifisert og en som ikke er det.
• Connecticuts utveksling — Access Health CT — krever at transportører skal tilby minst en standard gullplan, minst en standard sølvplan (som må være den laveste sølvplanen som transportøren tilbyr), og minst to standardiserte bronseplaner, hvorav den ene må være HSA-kompatibel. Transportører har ikke lov til å implementere portvaktkrav for sine standardiserte planer; påmeldte må få besøke spesialister uten henvisning fra primærlege. Standardiserte planer må inkludere innebygd pediatrisk dekning for barn. Så lenge transportørene oppfyller de standardiserte plankravene, kan de også tilby opptil to ikke-standardiserte platinaplaner, og opptil tre ikke-standardiserte planer i hver av bronse- og gullkategoriene.
• Oregon hadde opprinnelig en fullstendig statsdrevet utveksling, men bruker nå Healthcare.gov som sin registreringsplattform - selv om de vurderer å bytte tilbake til sin egen registreringsplattform. Staten opprettet standardiserte planer i kategoriene bronse, sølv og gull, men forsikringsselskaper som tilbyr dekning i børsen, kan også tilby opptil to ikke-standardiserte planer og to "innovative" planer i hvert dekningsnivå.
• Vermonts statsdrevne børs, Vermont Health Connect, har standardiserte planer for bronse, sølv, gull og platina, pluss ytterligere standardiserte planer på bronse- og sølvnivå som er HSA-kompatible. De to transportørene i statens børs tilbyr også ikke -standardiserte planalternativer.
• Washingtons statsdrevne børs, Washington HealthPlanFinder, debuterte standardiserte planer i 2021. Forsikringsgivere er pålagt å tilby minst en sølvstandardisert plan og minst en gullstandardisert plan (og en bronsestandardisert plan hvis de tilbyr noen planer på bronsenivå). Men transportører kan også tilby andre plandesign.

Selv om noen kritikere hevder at standardiserte planer kveler innovasjon i helseforsikringsmarkedet, er det verdt å merke seg at nesten alle de statlige børsene som allerede har obligatoriske standardiserte planer, også tillater transportører å selge ikke-standardiserte planer.

Hvordan skiller standardiserte planer seg fra hverandre?

Selv om standardiserte planer gjør sammenligninger av epler til epler mye enklere, må du likevel ta hensyn til plandetaljene. Planene kan variere fra hverandre i områder som ikke spesifikt tas opp i planens standardiseringsretningslinjer. Tilbydernettverk og formularer (dekket medikamentlister) vil også variere betydelig fra plan til plan.

Så hvis du for eksempel er i en tilstand med standardiserte planer og sammenligner tre standardiserte sølvplaner som alle har de samme utgiftene for reseptbelagte legemidler, må du se på formularene for hvert selskap for å avgjøre om de dekker et bestemt legemiddel du trenger, og i så fall hvilket reseptnivå som gjelder.