Luciano Lozano / Getty Images
En helseforsikringsutveksling, ellers kjent som en helseforsikringsmarked, er et sammenlignings-shoppingområde for helseforsikring. Private helseforsikringsselskaper viser sine helseplaner med sentralen, og sammenligning av mennesker handler på sentralen blant de tilgjengelige helseplanoppføringene.
Luciano Lozano / Getty ImagesUttrykket helseforsikringsutveksling refererer oftest tiloffentlighelseforsikringsutvekslinger utviklet av regjeringen på grunn av Affordable Care Act (ACA, også kjent som Obamacare), selv om private helseforsikringsutvekslinger eksisterer. Private helseforsikringsutvekslinger er vanligvis designet for å betjene flere store arbeidsgivere, så de fleste vil bare møte dem når de registrerer seg for jobbbasert helseforsikring.
Offentlige helseforsikringsutvekslinger brukes til å kjøpe individuelle helseforsikringsplaner og familieplaner som er i samsvar med ACA ("individ og familie" eller "individuelt marked" betyr helseforsikring som folk kjøper alene, i motsetning til dekning som oppnås gjennom en arbeidsgiver eller via et regjeringsdrevet program som Medicare eller Medicaid). Og disse børsene er det eneste stedet folk kan få premiesubsidier og kostnadsdelingsreduksjoner, som tjener til å redusere premier og utgifter for millioner av kvalifiserte påmeldte (9,6 millioner mennesker mottok premiesubsidier gjennom børsene i 2020, og 5,6 millioner mennesker fikk kostnadsreduksjoner).
Personer som er kvalifisert for Medicaid basert på inntekten, kan registrere seg i Medicaid via sentralen i staten (enten direkte, eller sentralen vil lede dem til det statlige Medicaid-kontoret når en foreløpig bestemmelse om kvalifisering indikerer at de sannsynligvis er kvalifisert for Medicaid) .
I noen stater er det også tilgjengelig små gruppeplaner for små bedrifter gjennom børsene, men det segmentet av markedet deres har tiltrukket seg få påmeldte, og den føderale regjeringen kunngjorde i mai 2017 at de ikke lenger vil drive påmeldingen for småbedrifter. systemet (brukt i 33 stater fra og med 2017) etter utgangen av 2017. I stedet registrerer små bedrifter i disse statene seg direkte gjennom forsikringsselskaper eller ved hjelp av en megler, og betaler premier til forsikringsselskapene i stedet for å gjøre premiebetalinger gjennom børsen . Men SHOP-sertifiserte planer, via agenter, meglere og forsikringsselskaper, er bare tilgjengelige i begrensede områder i noen av disse statene; de fleste stater som bruker HealthCare.gov, har rett og slett ikke lenger noen SHOP-sertifiserte planer, på grunn av lav interesse for dette programmet.
Men denne artikkelen fokuserer på ACAs offentlige helseforsikringsutvekslinger og de individuelle markedshelseforsikringsplanene som utgjør mesteparten av børsenes private planregistreringer. Det er "utveksling", flertall, fordi hver stat har en utveksling. Og selv om ordetmarkedsplasspåkaller det mentale bildet av et fysisk sted der shoppere vandrer fra stall til bås og sjekker ut leverandørenes varer, de fleste får tilgang til helseforsikringsbørser via internett.
Den største helseforsikringsutvekslingen, HealthCare.gov, drives av den føderale regjeringen og betjener helseforsikringskunder i 36 stater. De øvrige 14 statene og District of Columbia driver hver sin børs (hver for seg plattformer som Nevada Health Link, Pennie, New York State of Health og Connect for Health Colorado). Noen få av statene som for tiden bruker HealthCare.gov - inkludert Maine, Virginia, Kentucky og New Mexico - er i forskjellige stadier av overgang til å ha sine egne fullt statlige børser de neste årene, så antall stater som stoler på den føderalt drevne utvekslingsplattformen forventes å avta over tid.
Børs er påmeldingsportaler — De er ikke forsikringsselskapet ditt
Det er viktig å forstå at børsene bare er en plattform for kjøpsdekning. Hvis du for eksempel kjøper helseforsikring via Covered California (den statlige børsen i California), er Covered California ikke ditt forsikringsselskap. I stedet vil forsikringsselskapet være Health Net eller Blue Shield, eller Anthem eller noen av de andre private forsikringsselskapene som tilbyr dekning via Covered California.
Stater hadde muligheten til å opprette sine egne børser eller stole på at den føderale regjeringen opprettet en børs for dem. Noen stater har hybridbørs som enten er et partnerskap mellom staten og den føderale regjeringen eller en statsdrevet sentral som bruker den føderale påmeldingsplattformen (HealthCare.gov). Fra og med 2021 er det 15 fullt statlige børser, seks statlige børser som bruker HealthCare.gov for påmelding, seks statlige føderale partnerskapssentraler og 24 føderalt drevne børser (gjennom planåret 2020. Pennsylvania og New Jersey brukte HealthCare.gov, men begge gikk over til å kjøre egne utvekslingsplattformer høsten 2020).
Og for å avklare et annet punkt som noen ganger skaper forvirring, brukes begrepene "exchange" og "marketplace" om hverandre. Men begrepet "marked" brukes mer generelt. Så mens en helseforsikringsutveksling eller markedsplass refererer spesifikt til portalen i hver stat som folk kan bruke til å sammenligne de forskjellige alternativene og melde seg på, gjelder begrepet "helseforsikringsmarked" mye bredere, og kan omfatte planer som selges utenfor børsen og arbeidsgiveren. -sponserte planer samt bestemødre og bestefar planer (de to sistnevnte dekningstyper er ikke lenger tilgjengelig for nye påmeldte, men er fortsatt i kraft for mange arbeidsgivere og enkeltpersoner som tidligere hadde kjøpt dem).
Hva er forskjellen mellom "On-Exchange" og "Off-Exchange"?
Hvis du kjøper en helseforsikringsplan i det enkelte marked, vil du sannsynligvis høre folk som refererer til "on-exchange" planer versus "off-exchange" planer. En "on-exchange" plan er ganske enkelt en som kjøpes gjennom børsen. Folk kan handle utvekslingsplaner alene, eller de kan ha hjelp fra en megler eller navigatør (og i noen tilfeller kan "on-exchange" planer kjøpes via en nettmeglers nettsted; still mange spørsmål hvis du jobber med en megler eller et privat nettsted for å sikre at du får en børsplan hvis det er din preferanse).
"Off-exchange" planer kjøpes derimot uten å gå gjennom ACA-sentralen i din stat. De kan kjøpes direkte fra et forsikringsselskap, eller ved hjelp av en megler.Premiesubsidier og kostnadsdelingssubsidier er ikke tilgjengelige hvis du kjøper en børsplan, selv om du ellers ville være kvalifisert (og du ikke kan gå tilbake og kreve premietilskudd på selvangivelsen din hvis du kjøpte en ordning uten bytte, mens du kan hvis du kjøper en børsplan og ikke ta premiesubsidiet på forhånd).
Men i mange tilfeller er planene i seg selv identiske eller nesten identiske, både på- og utveksling.Alle individuelle viktige medisinske planer med ikrafttredelsesdato januar 2014 eller senere er pålagt å være i full overensstemmelse med ACA, uavhengig av om de selges i børs eller utenfor børsDenne delen er viktig: Forsikringsselskaper kan ikke selge store medisinske helseplaner som ikke er i samsvar med det enkelte marked, selv om de selger dem utenfor børsen.
Avhengig av hvordan staten din har strukturert sin utveksling, kan det hende at helseplanene som er tilgjengelig på utveksling, må overholde ytterligere krav utover bare å være ACA-kompatible (for eksempel krever noen stater at planene som selges i utvekslingen skal standardiseres, med det samme sett med spesifikke fordeler som tilbys av hvert forsikringsselskap).
Noen forsikringsselskaper velger å bare tilby sine planer for salg på utveksling, andre tilbyr dem kun utveksling, og andre tilbyr planer både på og utenfor utveksling (merk at Washington DC ikke tillater at planer selges utenfor børs; ACA -kompatible helseplaner for enkelt- og små grupper kan bare kjøpes der via DC Health Link, distriktets helseforsikringsutveksling).
Ikke-ACA-kompatible planer solgt utenfor børsen
Planer som for øyeblikket er til salgs utenfor børsen, men som ikke er i samsvar med ACA, faller generelt inn i kategorien "unntatt fordeler", noe som betyr at de er spesifikt unntatt fra ACAs regler, og er per definisjon ikke individuelle større medisinske helseforsikring. Unntatt fordeler inkluderer kortsiktig helseforsikring, begrensede ytelsesplaner, faste erstatningsplaner, ulykkestilskudd, kritisk sykdom / spesifikke sykdomsplaner og tann- / synsforsikring.
Det er også forskjellige andre typer dekning, inkludert helsevesen som deler departementer (og Farm Bureau-planer i noen få stater, inkludert Kansas, Iowa, Tennessee og fra 2021, Indiana), som ikke regnes som helseforsikring og dermed ikke underlagt helseforsikringsregler og forskrifter.
Noen av disse planene, inkludert korttidsplaner, planer for deling av helsevesen og Farm Bureau-planer, er utformet for å fungere som frittstående medisinsk dekning i minst en kort stund, selv om de alle har hull i dekningen sammenlignet med ACA-kompatible planer - noen mer enn andre. Resten av de unntatte fordelene er designet for å tjene som tilleggsdekning. Unntatte fordeler og "ikke-forsikringsplaner" er tilgjengelige uten bytte i de fleste områder (og tann- / synsplaner er tilgjengelig på bytte i mange områder).
Hvem kan bruke børsene?
Alle amerikanske statsborgere og lovlig tilstedeværende innbyggere som ikke er fengslet og ikke er registrert i Medicare, er berettiget til å kjøpe en helseplan i utvekslingen i staten de bor i. Udokumenterte innvandrere kan ikke melde seg på dekning gjennom børsene, selv uten premiesubsidier.
I noen stater kan små bedrifter også kjøpe dekning i børsen (i de fleste stater er dette begrenset til bedrifter med opptil 50 ansatte). Vær oppmerksom på at i stater som bruker HealthCare.govs småbedriftsbørs, håndterer sentralen ikke lenger påmelding, og får bedrifter til å melde seg direkte hos forsikringsselskapene i stedet. Noen av de statlige børsene bruker også denne tilnærmingen, så tilgjengeligheten av helsedekning for små grupper er ganske begrenset.
Som et resultat av Grassley-endringen i ACA, er kongressen og deres medarbeidere pålagt å få dekning i børsen. For å imøtekomme dette kravet og sikre at kongressen og de ansatte ikke mister premiene til arbeidsgiverpremien, opprettet regjeringen en løsning som lar kongressen og de ansatte registrere seg i små gruppeplaner gjennom den statlige børsen i District of Columbia (DC Health Link) . DC Health Link rapporterte i april 2017 at om lag 11 000 av deres påmeldte i små grupper var medlemmer av kongressen og deres ansatte. Den årlige åpne registreringsperioden for medlemmer av kongressen og deres ansatte løper i en måned om høsten (det er et påmeldingsvindu for arbeidsgiver-sponset dekning, så det er ikke det samme som den åpne registreringsperioden som gjelder for enkeltpersoner som kjøper sin egen helseforsikring gjennom DC Health Link).
Hvor mange mennesker har dekning gjennom ACAs børser?
Ved slutten av åpen påmelding for dekning i 2020 (som endte 15. desember 2019, i de fleste stater), var den totale børsregistreringen i individuelle markedsplaner 11,4 millioner mennesker, inkludert påmeldinger gjennomført HealthCare.gov og de 13 statlige børsene Effektuert påmelding (dvs. gjeldende politikk) fra begynnelsen av 2020 var på rundt 10,7 millioner mennesker. Effektuert påmelding er alltid lavere enn antall personer som registrerer seg under åpen registrering, da det alltid er noen folk som ikke betaler de opprinnelige premiene, eller som avbryter dekningen kort tid etter at de ble registrert.
Antall personer som ble registrert i individuelle markedsplaner gjennom børsene økte mer enn vanlig i løpet av 2020, ettersom millioner av amerikanere i det minste møtte et midlertidig tap av arbeidsgiverstøttet dekning på grunn av COVID-19-pandemien. Mange av dem har en mulighet til å fortsette sine arbeidsgiversponserte planer med COBRA eller statlig fortsettelse, men de har også et valg å kjøpe individuell dekning i børsen, med premiesubsidier og kostnadsdelingsreduksjoner hvis inntekten gjør dem kvalifiserte. Og selv om det åpne registreringsvinduet for 2020 ble avsluttet før COVID-pandemien tok tak i USA, utløser tap av arbeidsgiver-sponset dekning en spesiell påmeldingsperiode, uavhengig av når det skjer i løpet av året.
Små bedrifter kan melde seg på planer gjennom børsene, men det var færre enn 200 000 mennesker som var påmeldt til bytteplaner for småbedrifter landsdekkende i 2017 - det store flertallet av ACA-børsnotatene har dekning i det enkelte marked.
Hvordan helseforsikringsutvekslinger fungerer
Børs er designet for å øke konkurransen og gjøre det lettere å sammenligne shopping.Forsikringsselskaper konkurrerer om din virksomhet i børsen. Denne direkte konkurransen er ment å holde kostnadene for helseforsikringspremiene nede. Børs / markedsplass letter sammenligningen av planer ved å bruke en "epler til epler" -tilnærming:
Alle helseforsikringspoliser som tilbys gjennom børsene, gir et minimum sett med viktige helsemessige fordeler, selv om den spesifikke dekningen som tilbys vil variere fra en stat til en annen, avhengig av referanseplanen som staten bruker. (Å dekke viktige helsemessige fordeler er en del av å være ACA-kompatibel, så de individuelle store medisinske planene som er tilgjengelige i ditt område, vil også dekke de viktige helsemessige fordelene.):
- Ambulatorisk pleie (poliklinisk omsorg)
- Nødhjelp
- Sykehusinnleggelse
- Fødsels- og nyfødtomsorg
- Psykisk helsevern, inkludert behandling for rusmiddelforstyrrelser)
- Medisin på resept
- Rehabiliteringstjenester og habilitativtjenester, inkludert enheter
- Laboratorietjenester
- Forebyggende pleie
- Pediatrisk syn og tannpleie (dekning for voksen tannlegetjenester og synstjenester er ikke nødvendig. Og reglene for pediatrisk tanndekning er litt forskjellige fra de andre viktige helsemessige fordelene).
Standardiserte planer er tilgjengelige på børsene i noen stater. I Californias utveksling er alle planene standardisert.
Alle helseforsikringspoliser som tilbys i børsen, må være i samsvar med en av fem fordelingsnivåer: katastrofale, bronse, sølv, gull eller platina. Både på- og utveksling, fordelingsnivået til en policy (bronse, sølv, gull eller platina), beskriver prosentandelen av gjennomsnittlige dekkede helseutgifter planen vil betale, ellers kjent som planens aktuarmessige verdi (AV). Du kan lære mer om hvordan disse fordelingsnivåene fungerer i "Bronse, sølv, gull og platina - forstå metall-tier-systemet." I de fleste områder av landet er platinaplaner knappe eller ikke tilgjengelige i det hele tatt i det enkelte marked. Sølv- og gullplaner er tilgjengelige i alle områder av landet (forsikringsselskaper som tilbyr planer i børsen, er pålagt å tilby dem på sølv- og gullnivå, på et minimum), og nesten alle fylker i USA har bronseplaner tilgjengelig.
Katastrofale planer dekker mindre enn 60% av kostnadene for viktige helsemessige fordeler for en standardpopulasjon, men de må fremdeles følge ACAs tak på kostnader utenom lommen. Katastrofale planer inkluderer også tre besøk til primærhelsetjenesten før egenandelen, og visse forebyggende behandlinger blir dekket i sin helhet, akkurat som det er i alle ACA-kompatible planer. Alt annet gjelder egenandelen og dekkes først etter at den er oppfylt. Både innenfor børsen og utenfor børsen er katastrofale planer bare tilgjengelige for de som er opptil 30 år eller for de som kvalifiserer for et hardt fritak fra mandatet til å kjøpe dekning (selv om det ikke lenger er en føderal straff for ikke å ha dekning, mandatet i seg selv eksisterer fortsatt, og det kreves fortsatt unntak for å kjøpe en katastrofal plan hvis du er 30 år eller eldre).
Børs gir subsidier for å betale for helseforsikring.Helseforsikringsutvekslinger er det eneste tilgangspunktet for offentlige tilskudd (premie skattekreditter) som gjør helseforsikring rimeligere for amerikanere med beskjedne inntekter. Du kan søke om et statlig helseforsikringsstøtte gjennom helseforsikringsutvekslingen din, og tilskuddet er bare bra for helseforsikring kjøpt på helseforsikringsbørsen. Lær mer om helseforsikringstilskudd i, "Kan jeg få hjelp til å betale for helseforsikring?"
Selv om du tror du kan være kvalifisert for premiesubsidiering, men ikke er sikker på grunn av svingninger i inntekten, vil du vurdere å kjøpe en plan gjennom børsen. Du kan betale full pris og deretter gå tilbake senere og kreve tilskuddet (siden det egentlig bare er en skattekreditt) på selvangivelsen. Men du kan ikke gjøre det hvis du kjøpte planen din utenfor børs.
Det er imidlertid en ny vri som begynte å gjelde i 2018: Folk som ikke er kvalifisert for premiesubsidiering og som ønsker å kjøpe en sølvnivåplan, kan oppleve at off-exchange-versjonene av planene er billigere. Det er på grunn av hvordan kostnadene for kostnadsdelingssubsidier legges til premiene.
I 2018 og 2019 kunne du imidlertid ikke bytte tilbake til en børsplan midt på året hvis inntekten din falt og gjorde deg subsidierende. Det var alltid unntak for folk som opplevde kvalifiserende begivenheter, men en inntektsendring var ikke et kvalifiserende arrangement med mindre du allerede var registrert i en bytteplan. Dette endret seg imidlertid fra 2020 med innføringen av en ny spesiell påmeldingsperiode for personer som har dekning utenfor børs og som opplever en inntektsendring som gjør dem nyberettiget til subsidier. Men det er fortsatt viktig å nøye vurdere fordeler og ulemper med å gjøre en planendring i midten av året (dvs. fra børs til børs), siden egenandeler og utgifter utenom lommen generelt begynner på nytt når du bytter til en ny plan.
I tillegg til premium-subsidier, er kostnadsdelingssubsidier (også kjent som kostnadsdelingsreduksjoner) bare tilgjengelige hvis du kjøper en sølvplan gjennom børsen i staten din. Hvis inntekten din gjør deg kvalifisert for kostnadsdelingssubsidier og / eller premiesubsidier, vil du registrere deg gjennom børsene (i motsetning til å registrere et forsikringsselskap utenfor børs) for å dra nytte av den tilgjengelige assistansen.
Finne din helseforsikringsutveksling
Din stat kan kjøre sin egen helseforsikringsutveksling som den som drives av California, Covered California. Eller staten din kan ha valgt å ikke opprette en helseforsikringsutveksling, eller å opprette en utveksling, men bruke den føderale registreringsplattformen. I så fall bruker innbyggerne den føderale regjeringens utveksling på HealthCare.gov.
Følgende stater har sine egne registreringsnettsteder, selv om du kan komme til dem ved å starte på HealthCare.gov og klikke på staten din eller skrive inn postnummeret ditt:
- California
- Colorado
- Connecticut
- District of Columbia
- Idaho
- Maryland
- Massachusetts
- Minnesota
- Nevada
- New Jersey
- New York
- Pennsylvania
- Rhode Island
- Vermont
- Washington
I hver stat er påmelding til utvekslingen (og utenfor utvekslingen) begrenset til et årlig åpent registreringsvindu (1. november til 15. desember i de fleste stater) og spesielle påmeldingsperioder utløst av kvalifiserende hendelser.
Stater som driver sine egne utvekslingsregistreringsplattformer (dvs. de bruker ikke HealthCare.gov) kan opprette spesielle påmeldingsperioder etter eget skjønn, og de fleste av dem tilbyr også en lengre generell åpen påmeldingsperiode hvert år.
