Hva er sykehusobservasjonsstatus?

Caiaimage / Robert Daly / Getty Images

Når en pasient blir innlagt på sykehuset, får de en status. Innleggelsesstatus og observasjonsstatus er de to vanligste. Når du blir innlagt på sykehuset, er det ikke alltid lett å finne ut om du er innlagt som døgnåpent eller innlagt under sykehusobservasjonsstatus.

Forskjellen mellom pasientstatus og observasjonsstatus

Inpatient status er det vi vanligvis tenker på som noen som blir innlagt på sykehuset. Observasjonsstatus er en type poliklinisk status. Imidlertid kan noen i sykehusobservasjonsstatus tilbringe flere dager og netter faktisk på sykehuset, selv om de teknisk sett er polikliniske. Faktisk kan de være i samme type sykehusseng, rett ved siden av en pasient.

Observasjon pleide å være en måte å holde noen på sykehuset en kort stund mens legene prøvde å avgjøre om de var syke nok til å trenge innlagt behandling. Nå kan observasjonspasienter noen ganger holdes på sykehuset i flere dager med observasjonsstatus. Det er lett å se hvordan dette kan være forvirrende for pasienter siden vi ikke pleier å tenke på "poliklinisk" som involverer en overnatting på sykehuset.

Hvorfor betyr innleggelse mot observasjon noe?

Hvis du sover på samme sykehusavdeling og får medisinsk behandling du trenger, hvorfor bør du bry deg om du er på døgnåpent status eller observasjonsstatus? Du bør bry deg fordi forskjellen kan koste deg hundrevis eller tusenvis av dollar.

For personer på Medicare er skillet mellom inneliggende og observasjonsstatus avgjørende når det gjelder utgifter til den omsorgen, men også for dekning av omsorg i et dyktig sykepleieanlegg etter sykehusoppholdet. Dette er beskrevet mer detaljert nedenfor.

Helseforsikringsselskapet eller Medicare betaler ikke for sykehusoppholdet som observasjonspasient på samme måte som det hadde betalt som inneliggende. I stedet betaler de sykehusoppholdet ved hjelp av polikliniske tjenester som en del av helseforsikringsfordelen.

Din andel av kostnadene for polikliniske tjenester som observasjonsstatus kan være større enn din andel av kostnadene for innleggelse på sykehus.

Selv om det er komplekst og forvirrende, er det regler, eller i det minste retningslinjer, som legen din og sykehuset følger når du bestemmer deg for om du skal tildele deg sykehusobservasjonsstatus eller inneliggende status.

For å forstå hvordan observasjonsretningslinjene fungerer og hvorfor sykehus tildeler pasienter observasjonsstatus, kan du se hvorfor du betaler mer.

Eksempel

Mr. Smith kommer til legevakten med smerter i brystet. Klarer ikke å vite sikkert om Mr. Smith får et hjerteinfarkt eller ikke, setter kardiologen, Dr. Jones, Mr. Smith inn på sykehuset på observasjonsstatus.

Mr. Smith tilbringer natten på et sykehusrom som er festet til en hjertemonitor. Hele natten sjekker sykepleiere regelmessig på ham. Han får oksygen og får blodprøver tegnet med noen timers mellomrom. Dr. Jones kan til og med ha bestilt mer omfattende tester for å bestemme tilstanden til Mr. Smiths hjerte.

Sent neste kveld, etter to dager og en natt på sykehuset, har Dr. Jones nok informasjon til å avgjøre at Smith ikke hadde et hjerteinfarkt. Mr. Smith blir sendt hjem.

Smiths helseforsikringsselskap betaler for en del av sykehusoppholdet under Mr. Smiths polikliniske tjenester. (Hvis Mr. Smith har Medicare, vil Medicare Part B dekke 80% av de Medicare-godkjente kostnadene for tjenestene Mr. Smith mottok under observasjonsoppholdet, forutsatt at han allerede har betalt egenandel for del B for året.)

La oss i dette tilfellet si at Smiths helseforsikring har 25% forsikring for polikliniske tjenester. Så Mr. Smith betaler for 25% av kostnaden for hver blodprøve og røntgen. Han betaler også 25% av avgiften for oksygen, av avgiften for hjerteovervåking og av sykehusets timeavgift for polikliniske observasjonstjenester.

Hvis Mr. Smith hadde mottatt de samme eksakte tjenestene som en innleggelse i stedet for på observasjonsstatus, avhengig av hvilken type dekning han har, kan han ha skyldt en enkelt innleggelse på sykehusinnleggelse, og helseforsikringen hans ville ha dekket resten av kostnadene.

Men det er også vanlig at helseforsikringsplaner teller sykehusinnleggelse mot planens egenandel, og deretter begynner å vurdere samforsikringsavgifter. I så fall kan det totale beløpet som Mr. Smith skyldte ha endt omtrent likt uansett.

Under Original Medicare, i 2021, ville Smith betale $ 1 484 for sykehusoppholdet hvis han ble ansett som inneliggende, pluss del B-kostnader for legetjenester som han mottok i løpet av sin tid på sykehuset (det er en egenandel på $ 203, pluss 20% av legemiddelgodkjent mengde legetjenester).

Men hvis han betraktes som poliklinisk og oppholdet blir klassifisert som observasjonsopphold, skylder han egenandel på $ 203 del B (forutsatt at han ikke allerede har oppfylt det tidligere på året) pluss 20% av alle Medicare-godkjente kostnader forbundet med Hans opphold. Så kostnadene under observasjon vil avhenge av hvor mye omsorg som ble gitt ham, og hvor mange tester som ble kjørt (mange medisinske påmeldte har også tilleggsdekning, i form av Medigap-dekning, Medicaid eller helsemessige fordeler for pensjonister fra en tidligere arbeidsgiver, som plukker opp noen av eller alle utgiftene under Medicare).

Inpatient vs. Observation and Medicare Coverage of Qualified Nursing Facility Care

Pasienter er noen ganger godt nok til å forlate sykehuset, men ennå ikke godt nok til å komme hjem. Dyktige sykepleiefasiliteter kan brukes til å fylle dette hullet. En pasient som for eksempel har fått et kneutskiftet, trenger kanskje bare noen få dager på sykehuset, men kan fremdeles trenge et redusert omsorgsnivå på et dyktig pleieinstitusjon før han kan komme hjem.

Original Medicare betaler bare for pleie i en dyktig sykepleieinstitusjon hvis den innledes med minst et tre-dagers innleggelse på sykehus (Medicare Advantage-planer kan frafalle dette kravet, og CMS har også frafalt det for "personer som opplever forstyrrelser, eller på annen måte er berørt av COVID-19.')

Hvis du er på sykehus, men under observasjonsstatus i stedet for inneliggende status, teller det ikke med i dine tre dager. I så fall, når du er løslatt, vil du ikke kunne få Medicare-dekning for et opphold i et dyktig sykepleieranlegg.

Dette er en av grunnene til at det er viktig for pasienter og deres familier å forstå om status for innleggelse eller observasjon blir brukt. Dette tre-dagers innleggelsesbehovet kan være forvirrende for pasienter, spesielt hvis de ikke forstår hvordan et opphold på sykehuset fremdeles kan klassifiseres som poliklinisk behandling.

Forbrukeradvokater, lovgivere og til og med sjefen for Centers for Medicare and Medicaid Services har antydet at det er en prioritet å ta opp dette problemet, så det gjenstår å se om tredagersregelen vil fortsette å gjelde i fremtiden (og som nevnt ovenfor, har det blitt fraviket for personer som er rammet av COVID-19). Foreløpig er det viktig for pasienter, spesielt hvis de har medisinsk behandling, å forstå om sykehusoppholdet er klassifisert som innleggelse eller observasjon.