Hvorfor er det så få generiske HIV-medisiner?

Få kan argumentere med at hiv-medisiner er dyre. Faktisk, ifølge Centers for Disease Control and Prevention, vil en person som lever med HIV som starter behandling tidlig, bli utsatt for livstidskostnader på rundt $ 250.000, og det er bare for pillene alene.

Kostnadene kan neppe være overraskende med tanke på at et standard tre-i-ett-alternativ, som Triumeq (abacavir + dolutegravir + lamivudin), har en gjennomsnittlig grossistpris på over $ 3400 per måned. Andre kombinasjoner overgår dette godt.

Til tross for dette hører du ikke ofte mye i veien for et offentlig skrik mot prisen på antiretrovirale legemidler. Dette skyldes sannsynligvis det faktum at mange får sine HIV-medisiner betalt for, i det minste delvis, av forsikring eller ulike statlige, institusjonelle eller produsentstilskudd.

Men noen lurer riktig på hvordan antiretrovirale legemidler kan bære en så heftig prislapp i USA når generiske versjoner som selges utenlands koster hele 2000% mindre enn det amerikanske forbrukere betaler.

Til sammenligning ble en generisk form av Triumeq introdusert i Sør-Afrika i 2017 til en grossistpris på omtrent $ 75per år. Det er mindre enn betalt engrosprisper dagi USA.

Årsakene til mangelen på generiske antiretrovirale midler i USA er på en gang enkle og forvirrende, og involverer en blanding av vitenskap, politikk og lønnsomhet. Det er bare ved å adskille disse sammenflettede problemene at man kan gi bedre forståelse av utfordringene som både amerikanere som lever med HIV og det amerikanske helsevesenet generelt.

Endring av etterspørsel

Når et legemiddelpatent utløper - vanligvis 20 år etter at det ble arkivert første gang - vil vanligvis være rett til å kopiere stoffet for alle som velger å lage en generisk versjon. Et av hovedmålene til den generiske produsenten er å få markedsandeler basert på pris, med flere produsenter som ansporer større konkurranse og lavere kostnader.

Mens utrullingen av generiske legemidler i andre sykdomsfelt vanligvis er robust, har det en tendens til å være mindre så med antiretrovirale legemidler. Dette skyldes delvis fremskritt innen vitenskap som har gjort tidligere "superstjerne" medisiner som Sustiva (efavirenz) og Viramune (nevirapin) til andre og tredje linje behandlingsalternativer snarere enn først.

Tapet av deres foretrukne status er drevet av det faktum at nyere HIV-medisiner har en tendens til å ha færre bivirkninger, er mindre sannsynlig å utvikle tidlig medisinmotstand, og er mer "tilgivende" (noe som betyr at du kan gå glipp av den merkelige dosen uten alvorlig konsekvens) .

Mens legemidler som Sustiva og Viramune fremdeles betraktes som viktige komponenter i antiretroviral kombinasjonsbehandling, blir drivkraften til å lage generiske versjoner av dem ofte redusert når patentet har utløpt. Så selv om det kan være 20 pluss generiske versjoner av et kolesterolmedisin som Lipitor (atorvastatin), kan det bare være fire eller fem generiske former for HIV-medisiner som Sustiva eller Norvir (ritonavir),

Oftest produseres disse HIV-generiske stoffene av tre store produsenter - Aurobinda, Cipla og Mylan - som er i stand til å samle en enorm kurv med generiske produkter og generere lønnsomhet selv etterspørselen etter marked avtar. Mindre generiske produsenter er mindre i stand til å gjøre dette og har en tendens til å fokusere på et mindre utvalg av produkter med høyere etterspørsel og høyere fortjeneste.

Og deri ligger en av utfordringene som generiske HIV-medisinprodusenter står overfor: Vitenskap som endrer seg raskt, kan gjøre visse medisiner foreldet.

De siste årene har en gang viktige HIV-legemidler som Crixivan (indinavir), Invirase (saquinavir), Rescriptor (delavirdine), Videx (didanosine), Viracept (nelfinavir) og Zerit (stavudine) alle blitt pensjonister.

Skiftende prioriteringer

Dette betyr ikke nødvendigvis at et utgått hiv-stoffpatent nødvendigvis er på vei ut døren. Ta for eksempel Viread (tenofovirdisoproksilfumarat, eller TDF), et medikament hvis patent utløp i 2016.

Omtrent samtidig fikk produsenten (Gilead Sciences) godkjenningen av en "forbedret" form av Viread kjent som tenofovir alafenamid (TAF). Denne nye versjonen krever ikke bare en mindre dose, men reduserer også risikoen for nyre bivirkninger forbundet med TDF.

Mens introduksjonen av TAF burde ha satt scenen for TDFs pensjonering, kom en endring i vitenskapen faktisk det eldre stoffet til gode.

I stedet for å fokusere utelukkende på behandling, ble TDF godkjent for en ny form for HIV-forebygging kjent som pre-eksponering profylakse (PrEP). Strategien - som involverer en daglig dose av det to-i-ett-legemidlet Truvada (TDF + lamivudin) - kan redusere en persons risiko for å få HIV med så mye som 90%.

Truvada, inkludert TDF som er brukt på nytt, er et av bare to legemidler som er godkjent for PrEP av Food and Drug Administration - den andre er den "oppgraderte" versjonen av Truvada kalt Descovy (TAF + emtricitabin).

I mellomtiden er TAF bare tilgjengelig i kombinasjonsmedisiner som Descovy i stedet for som en enkelt pille. (Det er et alternativ med én pille som heter Vemlidy, men det ble bare sendt inn og godkjent for behandling av hepatitt B, ikke HIV.)

Gileads gjennomføring av godkjenninger har gjort det mulig for Viread å opprettholde markedsandeler ved å redusere head-to-head konkurranse mellom sine egne produkter mens generiske produsenter har hoppet aggressivt ut i rommet, og skapt ikke mindre enn åtte forskjellige generiske versjoner av Viread i USA.

Unike beskyttelser

HIV-legemiddelprodusenter i USA er i den unike posisjonen å ha minimalt konkurransepress fra alle andre enn de største multinasjonale generiske produsentene.

For det første har forbrukernes etterspørsel etter nyere alternativer med én pille for det meste henvist individuelle tabletter til senere stadiums behandling. Ikke overraskende er patentene på mange kombinasjonstabletter ikke i nærheten av slutten av levetiden.

Selv om de enkelte medikamentene blir gjort tilgjengelig av generiske produsenter, vil forbrukerne oftere velge alternativene med én pille, merkenavn.

Dette har skapt en utfordring for generiske legemiddelprodusenter, gitt at et økende antall kombinasjonsmedisiner som involverer nyere integrasehemmere slippes ut på markedet. Mange av disse medikamentene fikk først FDA-godkjenning i 2014 eller senere, noe som betyr at de vil ha markedets eksklusivitet langt inn i 2030 og utover.

Priser og den føderale regjeringen

Selv utenfor spørsmålet om forbrukernes etterspørsel, har de konkurransedyktige spillereglene i USA lenge vært skråstilt i retning av den ikke-generiske HIV-legemiddelprodusenten. Dette skyldes i stor grad det faktum at den amerikanske regjeringen er den største enkeltkjøperen av antiretrovirale legemidler i dag.

Gjennom det føderalt mandaterte AIDS Drug Assistance Program (ADAP), blir statlige myndigheter pålagt å kjøpe HIV-medisiner direkte fra grossister.

ADAP narkotikapriser settes gjennom Federal 340B Drug Pricing Program, som rabatterer den gjennomsnittlige grossistprisen med alt fra 60% til 70%. Etter å ha tatt i betraktning rabatter, blir merkenavnet nesten alltid billigere enn deres generiske kolleger. .

En annen faktor som beskytter legemidler er måten behandlingen blir gitt ut. I motsetning til privat helseforsikring, er ADAP-behandlingsvalg utelukkende rettet av retningslinjer utstedt av Department of Health and Human Services, som for tiden plasserer alt-i-ett-kombinasjonstabletter - selve stoffene som er beskyttet av patenter - som det foretrukne alternativet i førstelinjeterapi. .

Det er ikke et samspill som driver disse direktivene. Studier har lenge vist at det er mer sannsynlig at personer på en pille-terapi holder seg til behandlingen sammenlignet med de som tar flere piller.

For ytterligere å beskytte sin markedsposisjon, har nesten alle merkevareprodusenter blitt enige om å tilby økonomisk støtte til mennesker som ikke har råd til medisinene sine, enten i form av medlønnsassistanse eller subsidiering av omsorg for de som ikke kvalifiserer for forsikring . Det er et tilbud generiske produsenter er vanskelig å matche.

Så verdifulle som disse insentivene er, adresserer de fremdeles ikke de generelt høye kostnadene for HIV-medisiner sammenlignet med de samme stoffene som selges utenfor USA.

Utenlands konkurranse

Den store legemiddelforsyningskjeden er en global bedrift som strekker seg langt utenfor USAs grenser. Store farmasøytiske selskaper ligger ofte i hjertet av fremvoksende markeder der sykdommer som HIV er utbredt. Dette hjelper ikke bare med å redusere produksjonskostnadene, men lar dem også beholde en viss kontroll over de intellektuelle rettighetene til produktene sine.

Dette gjelder spesielt i land som India, hvis lover tillater produksjon av essensielle HIV-medisiner uavhengig av patentet. Som et resultat er India i dag en stor leverandør av generiske antiretrovirale midler til utviklingsland - legemidler som ikke bare er kjemisk identiske med originalen, men som også har fått uavhengig godkjenning av FDA.

Som sådan kan man kjøpe en generisk versjon av Atripla (efavirenz + emtricitabine + TDF) for rundt $ 50 i en detaljistdisk i Sør-Afrika, mens man står overfor en grossistpris på over $ 3400 her i USA.

De store farmasøytiske selskapene har lenge insistert på at prisforskjellen er et resultat av kostnadene for forskning og utvikling (FoU), som ikke bare kan ta år, men kan ende opp med å koste milliarder dollar. På overflaten er det en rettferdig påstand, gitt at mesteparten av den foreløpige FoU foregår i USA.

Ved å gå foran patentlovene, hevder Big Pharma, kan land som India lett tjene penger på billige generiske legemidler, siden de ikke er tynget av FoU-investeringer. Farmasøytiske giganter har derimot ikke slik luksus, og som standard ikke kundene deres.

Ironien er selvfølgelig at 80% av de aktive farmasøytiske ingrediensene (APIer) i amerikanske produserte legemidler og 40% av alle ferdige legemidler kommer fra land som India og Kina, ifølge FDA.

Til tross for påstander om at India tjener enorme fortjenester ved å overgå patentloven, representerer den årlige omsetningen for den indiske farmasøytiske industrien bare 2% av den totale globale industriinntekten.

Big Pharmas generiske strategi

Til tross for påstander om patentbrudd, er mange amerikanske legemidler godt satset i den indiske generiske industrien. Dette inkluderer Pennsylvania-baserte Mylan, som fusjonerte med farmasøytisk gigant Pfizer i 2020 for å danne en ny ikke-patent medisinavdeling kalt Viatris.

Det ble ironi ikke savnet av advokater, som hevdet at slik praksis er diskriminerende, slik at amerikanske firmaer som Mylan kan selge billige, generiske antiretrovirale midler for utviklingsland som de ikke kan selge her.

På samme måte tilbrakte farmasøytgiganten GlaxoSmithKline (GSK) syv år som storaksjonær i Aspen Pharmacare og ga den sør-afrikanske baserte generiske produsenten enerett til noen av deres patenterte medisiner. Ved å gjøre dette tjente GSK fortjeneste på generiske legemidler. solgt i Afrika, men nektet å overgi de samme patentrettighetene her i USA.

Narkotikaimportlover

Det grenseoverskridende salget av farmasøytiske medikamenter er fortsatt et svært omstridt spørsmål, til tross for at anslagsvis 8% av amerikanerne henvender seg til utenlandske apotek for å redusere legemiddelkostnadene. Canada er et hovedfokus i debatten og høster kritikk fra de som hevder at landets populære nettapoteker tjener på ulovlig import av narkotika til USA.

Når det gjelder faktiske inntekter, er salget fra online kanadiske apotek relativt lite. I 2016 var salget litt over 115 millioner dollar, en brøkdel av de rundt 445 milliarder dollar generert av amerikanske farmasøytiske produsenter samme år.

Likevel, selv som advokater og noen lovgivere støtter åpning av salg over landegrenser direkte mot forbruker, begrenser lovene for personlig import av narkotika de fleste amerikanere fra å selv vurdere det.

I henhold til FDA-regelverket er det ulovlig for enkeltpersoner å importere noe medikament til USA for personlig bruk, med mindre de oppfyller følgende spesielle omstendigheter:

1. Legemidlet er til bruk i en alvorlig tilstand som behandling ikke er tilgjengelig i USA.
2. Legemidlet er ikke markedsført kommersielt til amerikanske forbrukere.
3. Legemidlet representerer ikke en urimelig helserisiko for brukeren.
4. Personen som importerer legemidlet, bekrefter skriftlig at det er til eget bruk og gir kontaktinformasjon fra forskrivende lege eller beviser at produktet er til videreføring av behandlingen startet i et annet land.
5. Enkeltpersonen importerer ikke mer enn en tremåneders forsyning.

Råten er at reglene var basert på FDAs innrømmelse av at de "ikke kan sikre sikkerheten og effektiviteten til medisiner som den ikke har godkjent."

Det faktum at mesteparten av generiske HIV-medisiner som brukes i utviklingslanderFDA-godkjent har ikke påvirket FDA eller kongress lovgivere for å endre gjeldende lover betydelig.

Liste over HIV-generika i USA

Mens Storbritannia og andre utviklede land har opptil 15 til 20 generiserte legemidler (og utviklingsland har så mange som 30), har USA for tiden 10:

• Combivir (lamivudin + zidovudin)
• Epivir (lamivudin)
• Epzicom (abakavir + lamivudin)
• Norvir (ritonavir)
• Retrovir (zidovudin)
• Reyataz (atazanavir)
• Sustiva (efavirenz)
• Viramune (nevirapin)
• Viread (tenofovirdisoproksilfumarat)
• Ziagen (abacavir)

Et ord fra veldig bra

De høye prisene på HIV-medisiner bør ikke fraråde deg å søke behandling. Snakk med dine lokale hiv-organisasjoner om hjelpeprogrammer du kan være kvalifisert for. Human Resources & Service Administration opprettholder en katalog over statlige hiv / aids-hotlines for å hjelpe deg med henvisninger.

Mange av disse organisasjonene har omsorgsnavigatorer som er opplært i å vurdere økonomisk støtteberettigelse og knytte mennesker med HIV til hjelpeprogrammer, inkludert ADAP, Medicaid og produsentens pasienthjelpsprogrammer (PAP).