Vil helseforsikringen betale for en valgfri kirurgi?

Tror du ikke helseforsikring vil betale for valgfri kirurgi? Feil. Helseforsikringvilbetale for valgfri kirurgi. Faktisk er flertallet av kirurgiske inngrep i USA valgfrie operasjoner; de fleste blir betalt for, i det minste delvis, av helseforsikring. Selv Medicare og Medicaid betaler for valgfri kirurgi.

Fangsten er at de fleste helseplaner bare betaler for en valgfri kirurgi som er medisinsk nødvendig, og helseforsikringsselskapens mening om hva som er medisinsk nødvendig kan avvike fra kirurgens mening.

Hvorfor problemet med valgfri kirurgi forvirrer mennesker

Folk tror at helseforsikring ikke vil betale for valgfri kirurgi fordi de forveksler ordet "valgfri" med begrepet "ikke medisinsk nødvendig." De er ikke det samme.

Valgfri kirurgi er en kirurgisk prosedyre du kan velge (velge) å ha eller velge å ikke ha. Noen valgfrie operasjoner er medisinsk nødvendige; noen er det ikke.

Hver helseplan, inkludert Medicare og Medicaid, vil ha en litt annen definisjon av medisinsk nødvendig. Imidlertid generelt, en medisinsk nødvendig kirurgisk prosedyre:

• Behandler eller diagnostiserer en sykdom, skade, misdannelse, sykdom eller signifikante symptomer som alvorlig smerte.
• Det kan være nødvendig for kroppen din å fungere slik den skal fungere, eller så nær det som mulig.

Som vi har sett under COVID-19-pandemien, kan valgfrie operasjoner utsettes. Dette er hva som skiller en valgfri prosedyre fra en nødprosedyre. Begge kan være medisinsk nødvendige og dekket av helseforsikring, men å forsinke eller unngå en valgfri prosedyre er vanligvis et alternativ - noen ganger fordi du eller legen din føler at det er det beste valget, eller noen ganger fordi en pandemi tvinger sykehus og kirurgisentre til å utsette valgfrie prosedyrer i for å beskytte folkehelsen.

Eksempler på valgfri kirurgi og medisinsk nødvendig kirurgi

• • Valgfri og medisinsk nødvendig: Du har alvorlig kneleddgikt. Du har prøvd behandlinger som leddinjeksjoner, ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler og til og med gått ned i vekt. Du har problemer med å komme deg opp og ned trappen til verandaen. Din ortopedkirurg sier at du trenger utskifting av kneet. Du planlegger operasjonen til neste september fordi barnebarna kommer på besøk i løpet av sommeren, og du ikke vil bli frisk under besøket.
    Operasjonen er medisinsk nødvendig fordi du trenger den for å la kneet ditt fungere så tett som mulig den skal fungere. Operasjonen er valgfri fordi du kan velge å utsette den til september, velge å ha den neste uke eller velg å gi avkall på det helt og bare hale rundt og ha vondt. De fleste helseplaner vil dekke denne operasjonen.
  • Ikke-valgfri og medisinsk nødvendig: Du blir skutt i nakken i en jaktulykke. Du mister en stor mengde blod, og du har problemer med å opprettholde luftveiene. Du blir tatt med helikopter til traumasenteret hvor du raskt blir operert.
    Denne nødoperasjonen var ikke valgfri. Hvis du hadde valgt å avstå fra operasjonen, ville du ha dødd - raskt. Operasjonen kunne ikke blitt utsatt. Faktisk var du heldig som til og med hadde kommet til operasjonsstuen i live. Operasjonen var medisinsk nødvendig for å kontrollere blødningen, beskytte luftveiene og reparere skaden forårsaket av skuddsåret.
  • Valgfri men ikke medisinsk nødvendig: Du ser tegn på aldring og har det ikke bra med måten du ser ut. Du har prøvd Botox og dermal fyllstoffer, men du føler at du kan se bedre ut. Plastikkirurgen antyder at en full ansiktsløftning er den eneste prosedyren som sannsynligvis vil gi den effekten du ønsker. Du planlegger den til neste måned.
    Ansiktsløftning er ikke medisinsk nødvendig, fordi ansiktet ditt fungerer helt fint. Du kan lukke og åpne øyelokkene riktig, få mat i munnen og holde den der og puste helt fint. Ansiktsløftningen er valgfri fordi du kan velge å ha den eller velge å ikke ha den. Og de fleste helseplaner vil nekte denne operasjonen, fordi det ikke er medisinsk nødvendig. Du må sannsynligvis betale for det selv.

De fleste helseplaner vil dekke valgfaglig kirurgi som er medisinsk nødvendig så lenge du følger helseplanens medisinske ledelsesregler. Hvis helseplanen din krever forhåndsgodkjenning, få den. Hvis helseplanen krever at du bruker en leverandør i nettverket og / eller får henvisning fra primærlegen, gjør det. Hvis helseplanen din ikke er enig i at operasjonen din er medisinsk nødvendig, er det lite sannsynlig at du betaler for den.

Selv når en helseplan dekker en valgfri kirurgi, betaler den sjelden 100% av kostnaden. En valgfri kirurgisk prosedyre vil være underlagt helseplanens ordninger for kostnadsdeling, så du må kanskje betale en egenandel eller samforsikring. Men så lenge prosedyren er dekket og du bruker medisinske leverandører i planens nettverk, vil dine gebyrer utenom lommen bli begrenset til det beløpet helseplanen din har satt som årlig grense utenom lommen (merk at hvis din kostnader påløper ved slutten av ett år og begynnelsen av det neste året - med en operasjon i slutten av desember og for eksempel oppfølgingsterapi i januar - kostnadene dine uten lomme vil begynne å akkumulere igjen i januar , forutsatt at planåret ditt følger kalenderåret. Original Medicare er imidlertid annerledes, med utgifter som er basert på fordeler i stedet for kalenderåret).

Helseplaner dekker noen ganger valgfrie operasjoner som ikke er medisinsk nødvendige

Noen ganger kan en helseplan omfatte valgfri kirurgi, selv om det ikke er medisinsk nødvendig. For eksempel krever langvarig føderal lov de fleste private helseforsikringsplaner for å dekke brystrekonstruksjon eller brystimplantatkirurgi etter brystkreft for brystkreft. Alle helseplaner som ikke er bestefar (med unntak tillatt for arbeidsgivers moralske eller religiøse tro) dekker steriliseringskirurgi for kvinner (tubal ligation), da det kreves i henhold til vilkårene i regelverket som ble utviklet for å implementere loven om overkommelig omsorg. Noen helseplaner dekker vasektomi, selv om de ikke er underlagt føderale regler (noen stater krever statlige regulerte planer for å dekke vasektomi).

Noen ganger kan du tro at en prosedyre er medisinsk nødvendig, men helseforsikringsselskapets medisinske nødvendighetsanmelder er uenig. I disse tilfellene har du rett til å anke den avgjørelsen (under ACA må ikke-bestefar planer ha både en intern og ekstern klageprosess tilgjengelig for medlemmene).