Mens alvorlig lungebetennelse og akutt respiratorisk nødsyndrom (ARDS) er de mest fremtredende egenskapene til alvorlig COVID-19, kan det nye koronaviruset også påvirke mange andre organsystemer og kroppsfunksjoner. Leger har nå erkjent at manifestasjoner av COVID-19 i mange tilfeller ofte kan være relatert til forstyrrelser i blodpropp som følge av denne infeksjonen.
Hva er en blodpropp?
En blodpropp er blod som har koagulert eller koagulert. Selv om koagulering er avgjørende i noen tilfeller - for eksempel å helbrede et sår ved å danne en skorpe - kan blodpropp som oppstår i arteriene eller venene være farlig og til og med livstruende hvis de blokkerer blodstrømmen til viktige organer, inkludert hjertet , lunger og hjerne.
Forstyrret koagulering med COVID-19 er nå anerkjent som en av de vanskeligste og farligste manifestasjonene. Leger og forskere bestemmer fremdeles årsakene til koagulasjonsproblemene sett med COVID-19, samt hvordan man skal oppdage dem tidlig, hvordan man kan forhindre dem og hvordan man behandler dem.
Hva forårsaker koaguleringsproblemer med COVID-19?
Blodproppsavvik er vanlig hos personer med alvorlig COVID-19 som er innlagt på sykehus. I de aller fleste tilfeller betyr disse koagulasjonsforstyrrelsene en økt tendens til å danne blodpropp. Sjeldnere kan blødning oppstå.
Årsakene til koagulasjonsforstyrrelser assosiert med COVID-19 er fremdeles noe spekulative, men minst tre sannsynlige årsaker er identifisert:
- Personer som er alvorlig syke med COVID-19, kan utvikle utbredt betennelse i kroppen. Denne betennelsen ser ut til å påvirke blodkroppene i endotelene. Inflammatorisk skade på endotelforingen er kjent for å være en potent utløser for dannelse av blodpropp.
- Kritisk syke innlagte pasienter blir vanligvis immobilisert, og immobilisering (enten fra COVID-19 eller fra noen annen årsak) fører til venøs stasis, eller blod i blodårene i venene på bena. Denne venøse stasen er en nøkkelfaktor for å forårsake dyp venetrombose (DVT), et resultat av koagulering.
- Det er bevis for at COVID-19 kan produsere en "hyperkoagulerbar tilstand." Dette er en tilstand som er preget av en økning i sirkulerende koagulasjonsfaktorer - blodproteiner som, når de aktiveres, utløser dannelse av blodpropp. Høye blodnivåer av koagulasjonsfaktorer kan føre til overdreven blodproppdannelse.
Mange etterforskere har lagt merke til at koagulasjonsproblemene sett med COVID-19 ligner på en blodproppsforstyrrelse kjent som disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC). DIC er en livstruende tilstand preget av overdreven blodpropp, overdreven blødning eller begge deler. Det ses hos mennesker med kreft, betennelsessykdommer, infeksjoner, alvorlige vevskader, leversykdom og flere andre forhold. I DIC aktiveres flere av de sirkulerende koagulasjonsfaktorene unormalt, noe som fører til overdreven blodproppdannelse i blodårene i hele kroppen. Noen ganger ender denne utbredte koaguleringen med å konsumere de sirkulerende koagulasjonsfaktorene, noe som til slutt fører til unormal blødning.
I det minste noen pasienter med COVID-19-relaterte koagulasjonsproblemer, er de kliniske likhetene med DIC slående. Imidlertid er det på dette tidspunktet ikke klart om koagulasjonsforstyrrelsene sett med COVID-19 faktisk representerer en form for DIC, eller i stedet er en unik lidelse. Ikke desto mindre har erfaring med DIC gitt leger som tar seg av personer med COVID-19 en nyttig måte å konseptualisere koagulasjonsproblemene de kan se, og hint om hvordan man skal nærme seg behandling.
Syndrom knyttet til koagulasjonsproblemer
For det meste ses koagulasjonsproblemer forbundet med COVID-19 bare hos personer som er syke nok til å kreve sykehusinnleggelse. Når koagulasjonsproblemer oppstår, kan de produsere flere kliniske syndromer som kan være ganske vanskelige å behandle, og som kan ha alvorlige konsekvenser. Disse inkluderer:
Dyp venetrombose (DVT)
Dannelsen av blodpropp i venene (vanligvis benårene) kan bli et betydelig problem. Ikke bare kan DVT i seg selv forårsake stort ubehag - ofte hevelse i benet sammen med smerte og misfarging av huden - men en blodpropp kan også bryte av og reise til lungene, hvor det gir et enda mer alvorlig problem, som lungeemboli.
Enhver syk person som er begrenset til en sykehusseng, har høy risiko for DVT. Men folk innlagt på sykehus med COVID-19 ser ut til å ha særlig høy risiko for denne tilstanden. I en studie ble 25% av pasientene innlagt på intensivavdelingen med COVID-19 funnet å ha DVT.
Lungeemboli (PE)
En lungeemboli er en blodpropp som bryter løs og beveger seg til lungene, der den legger seg i en lungearterie og forstyrrer normal blodstrøm til lungene. Det kan føre til alvorlige pustevansker, brystsmerter og hemoptyse (hoste opp blod), og hvis koagulasjonen er stor nok, kan den forårsake kardiovaskulær kollaps.
Fordi kritisk syke mennesker med COVID-19 allerede har stor sannsynlighet for å ha alvorlige lungeproblemer, kan en PE av enhver betydelig størrelse true deres overlevelse.
Ulike studier har rapportert at så mange som 20% til 40% av pasientene innlagt på en intensivavdeling med COVID-19 kan ha en PE under sykehusinnleggelsen. Dette er en vesentlig høyere forekomst av PE enn man ser hos pasienter som ikke er COVID-19 og som er like syke med ARDS.
Mikrovaskulær koagulering
Utbredt mikrovaskulær trombose refererer til koagulering i små blodkar. Det regnes som en årsak (og kanskje en dominerende årsak) til den alvorlige lungesykdommen som ses hos kritisk syke pasienter med COVID-19, og kan føre til multiorgansvikt.
Mikrovaskulær koagulering i lungene kan gi symptomer som er forskjellige fra mer "typiske" former for ARDS. For eksempel har leger lagt merke til at personer med COVID-19, sammenlignet med personer med typisk ARDS, kan ha subjektivt mindre kortpustethet med svært redusert oksygenivå i blodet, og kan kreve lavere ventilasjonstrykk for å fylle lungene. Disse forskjellene kan potensielt forklares med mikrovaskulær koagulering i lungene.
Stor arterie okklusjon
Relativt få rapporter er tilgjengelige som beskriver plutselig okklusjon eller sperring av store arterier assosiert med COVID-19. Inntil slutten av april 2020 var denne tilstanden ikke en reell klinisk bekymring.
28. april ble imidlertidNew England Journal of Medicinepubliserte en rapport som beskriver fem pasienter med alvorlig COVID-19-relatert åndedrettsnød som fikk store hjerneslag på grunn av plutselig okklusjon av store hjernearterier. Alle var under 50 år og tidligere friske.
Rundt samme tid utviklet Broadway-skuespilleren Nick Cordero (41) vaskulær okklusjon av et ben og krevde deretter amputasjon.
Disse urovekkende rapportene har varslet leger om muligheten for at blodpropp assosiert med COVID-19 kan forårsake plutselig - og katastrofal - okklusjon av store arterier, selv hos unge, tidligere friske mennesker. For øyeblikket ser denne potensielt katastrofale koagulasjonshendelsen ut til å være et sjeldent eller i det minste uvanlig problem.
Verywell / Alex Dos DiazHudlesjoner
Som mange virusinfeksjoner har COVID-19 vært assosiert med flere hudutslett. I tilfelle COVID-19 kan minst tre typer hudlesjoner være relatert til mikrovaskulær okklusjon:
- Livedo reticularis: En lilla, nettlignende, sirkulær misfarging av huden. I mange tilfeller er livedo reticularis forårsaket av en blokkering av penetrerende arterioler som forsyner hudvevet med blod.
- Petechiae: Røde eller lilla prikklignende hudlesjoner. Den mikroskopiske undersøkelsen av petekkier fra pasienter med COVID-19 antyder at de skyldes blokkeringer i små blodkar.
- "COVID tær": En eller flere av en persons tær blir hovne og røde, ofte uten mye smerte. Det ser ut som pernio eller frostnip (en mildere form for frostskader). COVID tær er oftest hos personer som ikke er spesielt syke med COVID-19, og ser ut til å løse seg selv om en uke eller to.
Blør
Svært få rapporter har fremhevet blødningsproblemer med COVID-19, og blødningsproblemer som er rapportert (hovedsakelig intrakraniell blødning) har generelt vært assosiert med antikoagulasjonsbehandling. Så om blødningsepisodene sett med COVID-19 er mer sannsynlig relatert til sykdommen eller til behandlingen, kan ennå ikke bestemmes.
Diagnose
Fordi blodproppsforstyrrelser er så hyppige hos personer som er innlagt på sykehus med COVID-19, anbefales screening av blodprøver som de som er oppført nedenfor for alle pasienter når de først blir innlagt på sykehuset, og blir ofte gjentatt på daglig basis. Ingen slike tester anbefales på dette tidspunktet for personer med COVID-19 som ikke er syke nok til å bli innlagt, siden risikoen for koagulasjonsproblemer ser ut til å være ekstremt lav hos disse menneskene.
Testing inkluderer:
- En komplett blodtelling (inkludert blodplater)
- Fibrinogen blodnivåer (fibrinogen er et koagulasjonsprotein)
- PT- og PTT-test (tester som måler hvor lang tid det tar blod å koagulere)
- En D-dimer-test (en test som vurderer om blodpropp dannes aktivt i det vaskulære systemet).
Personer innlagt på sykehus med COVID-19 har ofte lave eller forhøyede blodplatinnivåer, lett langvarig PT eller PTT, forhøyede fibrinogennivåer og forhøyede D-dimer-nivåer. Hvis noen av disse abnormitetene blir notert, kan det være en koagulasjonsforstyrrelse.
Hvis legen din mistenker DVT, vil de vanligvis utføre ultralyd med kompresjon for å bekrefte diagnosen. Hvis de mistenker PE, vil de om mulig utføre en CT-skanning med lungeangiografi. Det kreves vanligvis et arteriogram for å bekrefte stor arterie okklusjon.
Mikrovaskulær koagulering mistenkes ofte av kliniske grunner, men ingen spesifikk testing er lett tilgjengelig for diagnose. Selv om vevsbiopsi kan bidra til å dokumentere denne tilstanden, er det ikke mulig å utføre denne invasive typen testing hos mennesker som er kritisk syke med COVID-19.
Behandling av koagulasjonsproblemer med COVID-19
Det er ingen behandling for blodproppsproblemer som er spesifikk for COVID-19, og det er svært få faste kliniske bevis på når og hvordan man kan bruke antikoagulasjonsbehandling og antitrombotisk behandling optimalt i denne sykdommen. Kontrollerte studier pågår for å prøve å finne den mest verdifulle tilnærmingen.
I mellomtiden har International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH), selv om vi anerkjenner vår ufullstendige tilstand av kunnskap, gitt generelle retningslinjer som leger kan følge:
- Basert på bevis og den svært høye forekomsten av signifikant DVT og PE, anbefaler ISTH profylaktiske lavdose antikoagulasjonsmedisiner for hver pasient som blir innlagt på sykehuset med COVID-19. Høyere doser profylaktisk antikoagulasjon (eller til og med fulldose antikoagulasjon) anbefales for kritisk syke pasienter innlagt på intensivavdelingen, spesielt hvis deres D-dimer-nivå er sterkt forhøyet.
- Fulldose antikoagulasjon anbefales for pasienter med bevist eller presumptiv DVT eller PE.
- De mer kraftfulle (og farlige) "blodproppsstøtende" trombolytiske legemidlene er reservert for pasienter som har en massiv PE, en DVT som truer en lem, et hjerneslag, et akutt hjerteinfarkt eller en stor arterie okklusjon som truer en vital lem eller organ.
De fleste leger vil fortsette med antikoagulasjonsbehandling i en måned eller to etter at en person med COVID-19 er utskrevet fra sykehuset.
Et ord fra veldig bra
Alle innlagte pasienter med COVID-19 bør overvåkes nøye for tegn på koagulasjonsforstyrrelser, og de fleste bør få profylaktisk antikoagulasjon. Akutte kliniske syndromer forårsaket av blodproppproblemer bør behandles aggressivt.
Heldigvis blir det store flertallet av mennesker med COVID-19 bare mildt eller moderat syk, og blodproppsproblemer ser ut til å være svært sjeldne hos disse personene.
-works.jpg)
