Hva er et helseforsikringsselskaps legemiddelformular og nivåprissetting?

En medisinformular er en liste over reseptbelagte medisiner som foretrekkes av helseplanen din. Hvis du har privat forsikring eller statlig dekning for reseptene dine, kan du spare tid og penger å bli kjent med betalers medisinformular. En formulær består av reseptbelagte legemidler, og den inkluderer vanligvis også generiske legemidler og merkenavn.

Enten betaleren din er et privat forsikringsselskap, Medicare, Tricare, Medicaid eller et annet program, vedlikeholder de en liste over medisiner de vil betale for, og de rangerer dem på grunnlag av det de foretrekker du bruker.

Formular Tiers

En formuleringsliste viser vanligvis mange legemidler og rangerer dem i grupper som er beskrevet som nivåer. Nivå 1-legemidler krever vanligvis ikke forhåndsgodkjenning og vil ofte koste deg lite, om noen, medbetaling. Høyere nivåer kan kreve godkjenning fra forsikringen din, og kan koste deg høy medlønn.

• Nivå 1 eller Nivå I: Nivå 1 medisiner er vanligvis begrenset til generiske legemidler, som er de laveste medisinene. Noen ganger faller legemidler med lavere pris også i dette nivået. Nivå I-medisiner godkjennes vanligvis automatisk av forsikringen din og koster deg de laveste medbetalingene som planen din tilbyr.
• Tier 2 eller Tier II: Tier II består vanligvis av merkenavn eller dyrere generiske legemidler. Betaleren din vil ha en liste over merkede medisiner den foretrekker, som vanligvis er i den nedre enden kostnadsmessig. Tier II medisiner kan kreve forhåndsgodkjenning fra forsikringsselskapet ditt.
• Nivå 3: eller Nivå III: De dyrere medisinene med merkenavn koster mer og betraktes som ikke-foretrukne. Tier III medisiner krever vanligvis forhåndsgodkjenning, og legen din forklarer helseforsikringsselskapet hvorfor du trenger å ta dette legemidlet i stedet for et billigere alternativ. Disse stoffene vil koste deg høyere medlønn enn de lavere nivåene.
• Tier 4 eller Tier IV, også kalt spesialmedisiner: Dette er vanligvis nylig godkjente farmasøytiske medisiner som betaleren din ønsker å motvirke på grunn av deres utgifter. Tier IV er en nyere betegnelse, først brukt i 2009. Disse stoffene krever nesten alltid forhåndsgodkjenning, og bevis fra legen din om at du ikke har noe billigere alternativ. Forsikringsselskapet ditt kan tildele deg en bestemt medbetaling i dollar, eller de kan kreve at du betaler en prosentandel av kostnadene, fra 10 til 60 prosent. For eksempel kan et veldig kostbart kjemoterapeutisk middel, priset til $ 1400 per måned, koste deg $ 600 per måned. Hvert forsikringsselskap har sin egen policy angående satsen din når det gjelder nivå 4.

Hvorfor narkotika er oppført i nivåer

Et legemiddelnivåoppføring er en funksjon av tre ting: den reelle kostnaden, betalerens forhandlede kostnad, og om det er billigere alternativer. Jo mer stoffet koster betaleren, desto høyere nivå, men nivåene er også basert på narkotikaklasse.

Narkotikaklasse

En legemiddelklasse beskriver en gruppe medikamenter som alle behandler samme tilstand. Ulike legemidler i hver legemiddelklasse er oppført i forskjellige nivåer basert på kostnad. For eksempel kalles klassen medikamenter som hjelper mennesker med GERD (gastroøsofageal reflukssykdom) protonpumpehemmere, eller PPI. Den minst kostbare PPI er generisk, kalt omeprazol, og det er vanligvis funnet oppført i Tier I. Noen av de mid-prisede merkede PPIene, som Prevacid, er vanligvis oppført i Tier II. De dyreste PPI-ene, som Aciphex eller Nexium, er oppført på Tier III.

Betalerens forhandlede kostnad

En betaler kan forhandle en pris med produsenten eller distributøren av et av de dyrere stoffene, som Aciphex eller Nexium, til et veldig lavt punkt. Hvis de gjør det med suksess, kan det medikamentet bli et "foretrukket merke", som vanligvis betyr at det blir et Tier II-medikament. Hvis de ikke kan forhandle om det lavt nok, vil det bli plassert i nivå III, og det vil vanligvis også koste pasientene en høyere medlønn.

Generisk mot merkevare

Forskningsstudier sammenligner ofte legemidler mot merkenavn med hensyn til hvor godt de fungerer og hvor godt de tolereres. Disse dataene brukes ofte av forsikringsselskaper for å støtte plassering av høykostmedisiner på et høyt nivå hvis generiske stoffer fungerer like bra. På samme måte bruker leger det ofte som bevis for forhåndsgodkjenningsforespørsler når de er bekymret for at en generikk kanskje ikke fungerer like bra som et merke.

Finne helseforsikringsselskapets formular

Enhver helsebetaler vil gjøre formularen tilgjengelig for deg fordi de vil at du skal ha den og bruke den - de lave kostnadene utenom lommen oversettes vanligvis til lave kostnader for betaleren din. Den fulle ordlisten er ofte tilgjengelig på et betalers nettsted, eller du kan ringe kundeservicenummeret og be dem sende det til deg.

Ulike helseforsikringsbetalere lister ikke opp de samme medisinene på de samme nivåene fordi hver betalers nivåoppgave avhenger av den forhandlede kostnaden med legemiddelprodusenter. Hvis Betaler A kan forhandle om en lavere pris for et spesifikt merkevaremedisin enn Betaler B forhandler, kan Betaler A føre opp det merket på Tier II, mens Payer B kan notere det på Tier III.

Det er ikke uvanlig at en betaler gjør endringer i formularen eller flytter et medikament fra ett nivå til et annet. Hvis du tar et stoff daglig eller regelmessig, kan du bli varslet når et skift finner sted. Du vil dobbeltsjekke hvert år under åpen registrering, når du har muligheten til å gjøre endringer i dekningsplanen din, for å se om stoffet ditt har skiftet sin posisjon i betalers formular.

Et ord fra veldig bra

Hvis du har en grunnleggende forståelse av legemiddelklasser og nivåprising, kan du samarbeide med legen din om å velge legemidlet som vil koste deg minst. Gjennomgå reseptklassen, og finn medisinens posisjon i betalers formular for å forsikre deg om at du får legemidlet du trenger, til minst mulig kostnad for deg.