Mengden penger som går tapt til Medicare-svindel hvert år er forbløffende. Det er ikke bare falske leger heller. Kliniskeiere, sykehussystemer, forsikringsselskaper, laboratorier, sykepleiere, farmasøyter, personer på Medicare - alle kan begå svindel.
Enda flere begår avfall og misbruk. Forskjellen er at svindel innebærer en forsettlig ordning, mens avfall og misbruk, men ikke forsettlig, fører til unødvendige kostnader for helsevesenet vårt.
Shapecharge / Getty Images
Kjente saker fra Medicare-svindel
Se på disse sakene fra 2020 og 2019. Dessverre er det flere som kommer til å følge.
- I januar 2020 ble en lege i Philadelphia dømt til 12 års fengsel og siktet $ 100.000 i straffer etter distribusjon av oksykodon som ikke var ment for medisinske formål.
- I november 2019 ble en lege i New Jersey funnet skyldig for å ha akseptert bestikkelser og tilbakeslag fra et farmasøytisk selskap i bytte for ulovlig forskrivning av legemidlet Fentanyl, noe som resulterte i at Medicare betalte mer enn $ 847 000 for resepter som var medisinsk unødvendige.
- I oktober 2019 ble en lege i California funnet skyldig for sin rolle i en $ 12 millioner ordning for å gi medisinsk unødvendige prosedyrer til Medicare-støttemottakere, upcode-krav som ble sendt til Medicare (for å bli dyrere), og pakke engangskateter for gjenbruk på pasienter.
- I september 2019 i California ble det anklaget mot totalt 26 personer, hvorav 14 leger eller medisinsk fagpersonell, for deres påståtte involvering i Medicare og Medicaid-svindelordninger, noe som resulterte i totalt 257 millioner dollar.
Hvorfor Medicare-svindel er et problem
Det er begrenset med Medicare-midler. Faktisk forventes det at Medicare-utgiftene vil øke fra 15% (i 2018) til 18% av de totale føderale utgiftene innen 2029. Derfor har ikke USA råd til å tape penger på svindel, eller avfall og misbruk.
Det er derfor den føderale regjeringen har lovgivning på plass for å straffe dem som utnytter helsevesenet og for å gjenvinne tapte midler. Dette er lovene, hvordan de fungerer, og deres straffer. Vær oppmerksom på at straffen er underlagt inflasjon.
Anti-Kickback Statute (AKS)
Vedtatt i henhold til endringene fra sosialforsikringen fra 1972, forbyr antikickback-vedtekten (42 USC § 1320a-7b (b)) utveksling (eller tilbud om å bytte) noe av verdi (f.eks. Bestikkelser, tilbakeslag, rabatter) for henvisninger for tjenester som betales av et føderalt helseprogram.
Eksempel
Et hjerteutstyrsselskap kan tilby en kardiolog tilbakeslag for å utføre flere operasjoner med enhetene sine.
Straffene
Strafferettslige straffer kan omfatte bøter og fengsel. Sivile straffer kan være så høye som tre ganger tilbakeslagsverdien pluss så mye som $ 100 000 per tilbakeslag. Krenkere av AKS vil også bli ekskludert fra å delta i føderale helseprogrammer i minst fem år.
Sivil lov om sanksjoner (CMP)
Sivilpengeloven (42 U.S.C. § 1320a-7a) pålegger sivile straffer for brudd på antikickback-vedtekten (AKS). I tillegg til å adressere tilbakeslag, straffer lovendringer ved lov om overkommelig omsorg spesielt overtredere for å arrangere tjenester med enheter som er ekskludert fra føderale helseprogrammer, komme med falske uttalelser om søknader eller kontrakter med føderale helseprogrammer, generere falske påstander, unnlate å rapportere overbetaling, og unnlater å gi regjeringen rettidig tilgang til poster.
Eksempel
Medicare ber om en kartrevisjon for en bestemt dato, men legekontoret gjør ikke medisinske journaler tilgjengelig i tide.
Straffene
Avhengig av overtredelsen, kan overtredere også betale erstatning opptil tre ganger beløpet som er uriktig krevd.
Lov om falske påstander (FCA)
Lov om falske påstander, også kjent som Lincolns lov, oppsto først under borgerkrigen da det var bekymring for falske ordninger for å selge forsyninger til unionshæren. Det er en lov som forbyr noen å bevisst sende falske eller falske krav til den føderale regjeringen (Medicare eller Medicaid) for betaling.
Eksempel
En hudlege legger fram en regning for en hudbiopsi han aldri har utført.
Straffene
Sivile straffer (31 U.S.C. § § 3729-3733) inkluderer bøter pluss tre ganger skaden den føderale regjeringen pådro seg på grunn av det falske kravet. Strafferettslige straffer (18 U.S.C. § 287) inkluderer fengsel og straffebøter opp til $ 500 000 for hvert krav.
Kriminell helsetjenestes svindel
The Criminal Health Care Fraud Statute (18 USC § 1347) er en bestemmelse i Social Security Act som gjør det til en forbrytelse å med vilje utføre (eller forsøke å utføre) en ordning for å svindle et helsestønadsprogram eller bruke falske uttalelser for å skaffe midler fra et føderalt helseprogram.
Eksempel
En farmasøyt deler ikke ut riktig antall opioidpiller til en pasient. I stedet omdirigerer han pillene for direkte salg til andre kunder.
Straffene
Strafferettslige straffer kan omfatte bøter i tillegg til fengsel.
Stark Statute (lov om selvhenvisning)
Stark-vedtekten (42 U.S.C. § 1395nn) forbyr en lege å henvise helsetjenester til en enhet når legen (eller et medlem av hans eller hennes familie) har eier- / investeringsinteresse eller en kompensasjonsordning.
Eksempel
En lege kan henvise pasienter med KOLS til et oksygenforsyningsselskap som eies av kona.
Straffene
Straffer kan omfatte bøter samt utelukkelse fra føderale helseprogrammer.
Et ord fra veldig bra
Milliarder dollar faktureres hvert år av Medicare og Medicaid. Uansett om bedrageri begås forsettlig eller avfall og misbruk skjer utilsiktet, finnes det lover som skal beskytte mot de økonomiske tapene og for å straffe dem som urettmessig tar penger fra regjeringen.
Det vi trenger er håndhevelse av disse lovene. Fremtiden til Medicare Trust Fund avhenger av den.
