En forklaring på fordeler (EOB) er et skjema eller dokument som kan sendes til deg av forsikringsselskapet ditt etter at du hadde helsetjenester og et krav ble sendt til forsikringsselskapet ditt. [Hvis du er registrert i Original Medicare, vil du i stedet motta en Medicare-sammendragsmelding, som er lik, men ikke den samme som en EOB. Imidlertid, hvis du har en Medicare del D-plan eller Medicare Advantage-dekning, vil de sende EOB.]
Avhengig av omstendighetene, kan forsikringsselskapet ditt ha betalt noen eller alle kostnadene (etter nettverksforhandlet rabatt), og du mottar kanskje en regning for en del av kostnadene. Din EOB bør tydelig kommunisere alt dette, men noen ganger kan informasjonen føles overveldende, og det er fristende å bare fylle EOB-er i en skuff uten å se på dem, spesielt hvis du har å gjøre med en kompleks medisinsk situasjon der du mottar mange EOB-er. .
Men EOB er et vindu inn i din medisinske faktureringshistorikk. Gjennomgå det nøye for å forsikre deg om at du faktisk har mottatt tjenestene som det ble sendt inn et krav for, beløpet legen din mottok og din andel av regningen er riktig, og at diagnosen og prosedyren din er riktig oppført og kodet.
Legekontorer, sykehus og medisinske faktureringsselskaper gjør noen ganger faktureringsfeil. Slike feil kan ha irriterende og potensielt alvorlige, langsiktige økonomiske konsekvenser. En EOB kan også være en ledetråd til medisinsk fakturering. Forsikringsselskapet ditt kan betale for tjenester fakturert på dine vegne som du ikke mottok.
Terry Vine / Getty ImagesEksempler
Dobbel fakturering
Mary J. besøkte sin primærlege (PCP) og hadde røntgen på brystet på grunn av kronisk hoste. PCP-en hennes sendte røntgen til en radiolog for å bli lest. Måneden etter fikk Mary sin EOB og en regning fra radiologen. Da hun så på EOB, la hun merke til at både PCP og radiolog fakturerte forsikringsselskapet hennes for å lese røntgen. Forsikringsselskapet avviste dette kravet fra PCP - selv om de betalte PCP for kontorbesøket - og betalte bare radiologen for å ha lest røntgenbildet.
Feilberegning av samforsikringsbeløpet
Robert M. hadde poliklinisk kirurgi på hånden. Han er i en PPO og betaler en forsikring på 20% for polikliniske prosedyrer (vi antar at han allerede har oppfylt egenandelen for året). Etter operasjonen fikk han tilsendt en regning fra kirurgens faktureringsfirma på $ 1000, 20% av kirurgens $ 5000-regning. Da Robert mottok sin EOB, bemerket han at selv om kirurgen fakturerte $ 5000, hadde Roberts helseplan en forhandlet sats på $ 3000 for denne operasjonen, og EOB reflekterte at de andre $ 2000 skulle skrives av som en del av kirurgens nettverksavtale. hos Roberts forsikringsselskap.
Robert gjorde matematikken og skjønte at han skulle betale 20% av $ 3000, ikke 20% av $ 5000. Hans helseplan bekreftet at det var riktig, og Robert var i stand til å betale ut $ 600 i stedet for $ 1000.
Så lenge pasienter bruker nettverk og leger, beregnes deres forsikringsbeløp alltid basert på kostnadene som er tillatt i henhold til helseplanens avtale med leverandøren, IKKE det beløpet leverandøren opprinnelig fakturerer.
Feil diagnose eller prosedyre
Betsy D. gikk til PCP for å få vondt i halsen. Da hun mottok sin EOB, la hun merke til at legekontoret hennes feilaktig hadde fakturert en blodprøve for diabetes i stedet for å fakturere en halskultur. Dataprogrammet som ble brukt av legens faktureringsselskap, satte automatisk en diagnose av diabetes, som Betsy ikke har.
Betsy ringte veldig klokt helseplanen og legekontoret for å rette diagnosefeilen for å sikre at alle deler av hennes medisinske historie ble registrert nøyaktig. Hennes lege sendte inn kravet på nytt med riktig kode, og forsikringsselskapet behandlet det på nytt. Siden en halskultur og en diabetestest kan ha svært forskjellige priser, ventet Betsy til det andre kravet var behandlet før hun sendte penger til legekontoret for hennes forsikring.
Forsikringssvindel og medisinsk identitetstyveri
Bortsett fra å ha godt kontrollert høyt blodtrykk, har Jerry R. utmerket helse og liker å spille golf i sitt pensjonistsamfunn i Florida. Han er registrert i Original Medicare og besøker legen sin to til tre ganger i året. Jerry mottok en medisinsk sammendragsmelding som indikerer at han hadde mottatt en rullestol, sykehusseng for hjemmebruk og en bærbar maskin for å hjelpe ham å puste.
Jerry ringte legekontoret sitt for å bekrefte at legen ikke feil hadde fakturert for en annen pasient. Sykepleieren på legekontoret hans fortalte Jerry at dette sannsynligvis var Medicare-svindel, og hun ga ham et svindelvarselnummer å ringe. Jerry delte papirene sine med det lokale Medicare-kontoret.
Bytte helseplaner
Martha S. byttet nylig jobb og måtte endre helseplaner. En uke etter at den nye helseplanen hennes trådte i kraft, hadde hun legebesøk for å følge opp det høye kolesterolet. Sammen med kontorbesøket hadde Martha også noen blodprøver. Hun ble overrasket da hun mottok en EOB som antydet at legens og laboratoriets krav for hennes tjenester ble nektet. Martha la merke til at EOB ikke var fra hennes nye helseplan.
Martha ringte legekontoret sitt og fant ut at faktureringskontoret ikke hadde oppdatert informasjonen hennes og hadde fakturert hennes tidligere helseplan. Når de hadde ordnet opp i detaljene, kunne legekontoret sende kravet på nytt til Marthas nye forsikringsselskap.
Se over hver EOB og medisinsk regning
Først må du sørge for at du får en EOB etter hvert besøk hos legen din eller en annen helsepersonell. Hver gang en leverandør sender inn et krav på dine vegne, må forsikringsselskapet sende deg en EOB. Ring helseplanen din hvis du ikke får en EOB innen seks til åtte uker etter en helserelatert tjeneste. [Original Medicare sender ut Medicare Sammendragsvarsler hver tredje måned, for påmeldte som hadde krav i løpet av den tremånedersperioden. I motsetning til EOB-er fra private forsikringsselskaper, sendes ikke MSN-er etter hvert krav.]
Når du får din EOB
Kontroller at datoene og tjenestene du mottok er riktige. Hvis du finner en feil, eller hvis du ikke er sikker på en kode, kan du ringe legekontoret ditt og be fakturisten forklare ting du ikke forstår.
Se opp for mulig fakturasvindel eller medisinsk identitetstyveri. Hvis du ikke mottok tjenestene eller utstyret som er oppført på EOB, kan du kontakte helseplanen din (direkte svindel - i motsetning til feil - er sjelden, men det skjer noen ganger).
Les merknadene eller kodebeskrivelsene nederst eller bak på EOB. Disse kommentarene vil forklare hvorfor helseplanen din ikke betaler for en bestemt tjeneste eller prosedyre eller betaler mindre. Noen vanlige bemerkninger er:
- leverandør utenfor nettverket - du har brukt en leverandør som ikke er i helseplanens nettverk, og det kan hende at tjenesten ikke dekkes eller kan være gjenstand for høyere egenandel og / eller samforsikring
- tjenesten er ikke dekket fordel - forsikringen din dekker ikke denne tjenesten, for eksempel en kosmetisk prosedyre
- tjeneste er ikke medisinsk nødvendig - legen din har ikke dokumentert at en tjeneste eller prosedyre var nødvendig for din helse eller velvære
- ugyldig kode - indikerer at helsepersonell har gjort en kodefeil, enten i diagnosen eller i en prosedyre
Hvis kravet ditt blir avvist på grunn av noen av disse grunnene, må du forstå at du kan sende inn en klage hvis du ikke synes nektelsen er berettiget. Så lenge helseplanen din ikke er bestefar, garanterer Affordable Care Act din rett til en intern klage, og hvis det ikke lykkes, en ekstern klage. Det betyr ikke at du vil vinne anken din, men det betyr at forsikringsselskapet må vurdere anken din og også tillate ekstern gjennomgang.
Et ord fra veldig bra
Det er flere trinn i prosessen med å fylle ut og sende inn et medisinsk krav. Underveis kan mennesker og datamaskiner som er involvert i prosessen gjøre feil. Hvis kravet ditt er avvist, ikke vær sjenert over å ringe både legekontoret og helseplanen din.
