En legemiddelformular er en liste over reseptbelagte legemidler, både generiske og merkenavn, som foretrekkes av helseplanen din. Helseplanen din kan bare betale for medisiner som er på denne "foretrukne" listen. I tillegg vil helseplaner bare betale for medisiner som er godkjent for salg av U.S. Food and Drug Administration (FDA).
Hero Images / Getty ImagesHensikten med helseplanens formulering er å lede deg til de minst kostbare medisinene som er tilstrekkelig effektive for å behandle helsetilstanden din. Du vil betale mer hvis du og legen din velger et legemiddel som ikke er oppført i helseplanens formular.
Helseplaner ber ofte leger om å foreskrive medisiner som er inkludert i formuleringen når det er mulig. Mange helseplaner vurderer om en lege bruker helseplanformularen eller ikke. Hvis ikke, kan helseplanen kommunisere med legen og oppmuntre henne til å bruke medisiner på formuleringen.
Et Dr. Mike-tips: Hvis du ikke forstår planens legemiddelfordeler, kan du bli overrasket når du må betale hele detaljhandelskostnaden for reseptet ditt.
Hvem velger stoffet på formularen?
I de fleste helseplaner er formuleringen utviklet av en farmasøytisk og terapeutisk komité sammensatt av farmasøyter og leger fra forskjellige medisinske spesialiteter (dette kreves for reseptbelagte legemiddeldekning under ACA-kompatible helseplaner for individuelle og små grupper per 2017).
Komiteen gjennomgår nye og eksisterende medisiner og velger medisiner som skal inngå i helseplanens formulering basert på sikkerhet og hvor godt de fungerer. Komiteen velger deretter de mest kostnadseffektive medikamentene i hver terapeutisk klasse. En terapeutisk klasse er en gruppe medisiner som behandler en bestemt helsetilstand eller fungerer på en bestemt måte. For eksempel brukes antibiotika til behandling av infeksjoner.
Under reformer gjennomført av Affordable Care Act, må individuelle og små gruppeplaner omfatte minst ett medikament fra hver US Pharmacopeia (USP) kategori og klasse, ELLER samme antall medisiner i hver USP-kategori og klasse som statens standardplan, det som er størst (den føderale regjeringen har et nettsted som har detaljert informasjon om referanseplanen i hver stat).
Vanligvis oppdateres formulæren årlig, selv om den kan endres gjennom året. Noen endringer avhenger av tilgjengeligheten av nye medisiner, og andre skjer hvis FDA anser et medikament som usikkert.
Hva er en egenbetaling?
Sambetalingen er din andel av reseptkostnaden når den betegnes som et fast beløp i dollar. For eksempel, hvis planen din dekker Tier 1 medisiner med en $ 20 tilbakebetaling og Tier 2 medisiner med $ 40 copayment, er det beløpene du betaler når du fyller resept, og de resterende kostnadene betales av helseplanen din (etter at du har betalt din egen reseptfrie legemiddel hvis planen din har en).
Hva er samforsikring?
Hvis helseplanen din bruker forsikring for reseptbelagt dekning (veldig vanlig for medisiner i nivå 4 og over, selv om legemidler av lavere nivå er dekket med en kopi), betyr det at du betaler en prosentandel av kostnaden for stoffet, i stedet for et angitt kopibeløp. Så hvis et Tier 4-medikament koster $ 1000, og planen din har 30% samforsikring for Tier 4, betyr det at du vil være ansvarlig for $ 300 av kostnaden når du fyller resepten.
For noen tilstander - for eksempel multippel sklerose (MS), for eksempel - betraktes alle tilgjengelige medisiner som spesialmedisiner, noe som betyr at de vanligvis er i nivå 4 eller høyere, og at samforsikring ofte gjelder. Resultatet kan være veldig høy kostnadsdeling for de forsikrede, men de totale begrensningene utenom lommen som er pålagt av ACA, resulterer i at helseplanen til slutt tar opp 100% av kostnaden når medlemmet har nådd sin kostnadsdelingsgrense for året (de øvre grensene for utenomkostninger gjelder ikke planer som er bestefar eller bestemødre).
I 2019 var den maksimale utgiften for viktige helsemessige fordeler i nettverket (inkludert reseptbelagte legemidler som er på en helseplan, og all annen dekket nettverksbehandling pasienten mottar i løpet av året) $ 7 900 for et enkelt individ. I 2020 er den øvre grensen for totale utgifter til lommen $ 8 150. Men mange helseplaner har lommer uten lomme som er godt under disse øvre grenser.
Hva er et formelt nivå?
Legemidler på en formulær er vanligvis gruppert i nivåer, og din egenbetaling eller samforsikring bestemmes av nivået som gjelder medisinen din. En typisk legemiddelformular inkluderer fire eller fem nivåer. Det laveste nivået vil ha den laveste kostnadsdelingen, mens legemidler på det høyeste nivået vil ha den høyeste kostnadsdelingen.
Nivå 1: Den laveste sambetalingen og inkluderer vanligvis generiske medisiner.
Nivå 2: En høyere co-betaling enn Tier 1 og kan omfatte ikke-foretrukne generiske legemidler og / eller foretrukne merkenavn medisiner.
Nivå 3: Har enda høyere sambetaling og kan omfatte foretrukne eller ikke-foretrukne merkenavnemedisiner.
Nivå 4 og 5: Avhengig av planen, vil de høyeste kostnadene dine vanligvis være i nivå 4 eller 5. Helseplanen din kan plassere medisiner i toppnivået fordi den er ny og ennå ikke vist seg å være et bedre alternativ enn eksisterende medisiner (selv om det må godkjennes av FDA). Eller medisinen kan være i øverste nivå fordi det er et lignende stoff på et lavere nivå av formuleringen som kan gi deg samme fordel til en lavere kostnad. Spesialmedisiner er inkludert i det høyeste nivået. Narkotika i toppnivået er vanligvis dekket av samforsikring snarere enn en kopi, så kostnadene utenom lommen på dette nivået kan være ganske høye til du oppfyller planens maksimale utlomme for året.
For noen av disse stoffene kan helseplanen din ha forhandlet med et farmasøytisk selskap for å oppnå en lavere pris. Til gjengjeld utpeker helseplanen medisinen din som et "foretrukket legemiddel" og gjør den derfor tilgjengelig i et lavere nivå, noe som resulterer i lavere kostnadsdeling for deg.
Helseplanen din kan også gi deg en liste over medisiner som ikke dekkes og som du må betale full utsalgspris for. Denne listen kan omfatte eksperimentelle medisiner, reseptfrie medisiner og såkalte livsstilsmedisiner, som de som brukes til å behandle erektil dysfunksjon eller vekttap. Men andre helseplaner dekker noen av disse medisinene; det er ikke en størrelse som passer alle når det gjelder legemiddelformularer.
Har formularer noen begrensninger?
De fleste helseplanformularer har prosedyrer for å begrense eller begrense visse medisiner. Dette gjøres for å oppmuntre legen din til å bruke visse medisiner på riktig måte, samt å spare penger ved å forhindre overdreven bruk av medisiner. Noen vanlige begrensninger inkluderer:
Forhåndsgodkjenning: en prosess der legen din må innhente godkjenning fra helseplanen din for at du skal få dekning for medisiner på formuleringsformularen. Ofte er dette medisiner som kan ha et sikkerhetsproblem, har et høyt potensial for upassende bruk eller har billigere alternativer på formuleringen.
Quality Care Dosering: en prosess der helseplanen din sjekker reseptbelagte medisiner før de fylles for å sikre at mengden og doseringen er i samsvar med anbefalingene fra FDA
Trinnbehandling: en prosess der helseplanen din krever at du først prøver en bestemt medisin for å behandle helsetilstanden din før du bruker en annen medisin for den tilstanden. Vanligvis er den første medisinen billigere.
Er det unntak fra disse reglene?
Helseplanen din kan være åpen for å gjøre unntak i flere situasjoner:
- Du ber planen om å dekke medisiner som ikke er på formularen.
- Du ber planen om å frafalle dekningsbegrensninger eller begrensninger på medisinen din.
- Du spør planen om å gi medisinen en rimeligere betaling.
Generelt vil helseplanen vurdere disse unntakene hvis deres manglende dekning av medisinene dine vil føre til at du bruker et mindre effektivt legemiddel eller får deg en skadelig medisinsk hendelse.
Hvis forespørselen din om unntak avslås, har du rett til å anke avgjørelsen. Alle helseplaner har en klageprosess, som kan omfatte upartiske personer som ikke er ansatt i planen (ACA krever at forsikringsselskapene har begge interne og eksterne ankeprosesser). Videre, hvis anken din avslås, kan du fremdeles velge å få legen din til å foreskrive medisinen, men du vil være ansvarlig for full oppladning av stoffet.
Noen råd fra Dr. Mike
Her er noen tips fra Dr. Mike
Kjenn helseplanens formular
Alle helseplaner har forskjellige formularer, og det er viktig for deg å forstå planens formulering. Når du registrerte deg, burde du ha mottatt et hefte som beskriver formuleringsformen og viser alle godkjente medisiner, sammen med en forklaring på nivåutbetaling og / eller samforsikring. Du kan også få tilgang til planens formular online. Hvis du ikke har mottatt en ordliste, kan du ringe kundeservicenummeret på legemiddelkortet ditt for å be om en.
Snakk med legen din
Hvis du trenger resept, snakk med helsepersonell om å forskrive et generisk legemiddel eller et foretrukket merkenavn, hvis det passer for din helsetilstand. Hvis det er nødvendig med en mer kostbar medisinering, må du forsikre deg om at legen din er kjent med helseplanens formuleringsform, slik at det er mulig å foreskrive medisiner som dekkes.
Velg din helseplan klokt
Hvis du har et utvalg av helseplaner og trenger medisiner for en kronisk sykdom, bør du se på de forskjellige formularene og velge en plan som dekker medisinene dine. Men hvis du tar flere medisiner, kan du oppdage at ingen av de tilgjengelige helseplanene har formularer som inkluderer alle medisinene dine. I så fall vil du sjekke for å se hvilke helseplaner som dekker de dyreste medisinene dine, med den forståelse at kompromisset kan være å måtte betale full pris for de billigere medisinene. Igjen, dette er en situasjon når du kan snakke med legen din for å se om det er en annen medisin som er på formuleringslisten og som kan erstatte et legemiddel du tar for øyeblikket.
