I helseforsikring refererer garantert problem til en omstendighet der en helsepolitikk tilbys til alle kvalifiserte søkere uavhengig av helsestatus. Garantert problem gjør det mulig for personer med langvarige, allerede eksisterende medisinske problemer å få helseforsikring, ettersom deres medisinske historie ikke blir tatt i betraktning.
Hero Images / Hero Images / Getty ImagesGarantert problem i henhold til ACA (Affordable Care Act)
I henhold til loven om overkommelig omsorg må alle individuelle helseforsikringspoliser med ikrafttredelsesdato januar 2014 eller senere selges på garantert emisjonsbasis. Forsikringsselskaper kan ikke lenger basere berettigelse til dekning på søkerens sykehistorie, og eksisterende forhold kan ikke lenger utelukkes fra nye planer.
Dette var absolutt ikke tilfellet før Affordable Care Act. Fra og med 2012 hadde seks stater garantert problem for alle produkter og alle innbyggere, mens fem stater hadde et Blue Cross Blue Shield-transportør utpekt som utsteder av siste utvei (noe som betyr at de utsteder dekning til alle som søker), og fire stater hadde garantert problem kun for HIPAA-kvalifiserte personer, mens ytterligere 4 tilbød garantert problem til HIPAA-kvalifiserte og visse andre beboere med tidligere kontinuerlig dekning. I de resterende 32 delstatene så forsikringsselskapene på hver søkers medisinske journaler, og de med betydelige - eller noen ganger relativt små - eksisterende forhold ble nektet dekning.
I tillegg til å være garantert problem, blir dekning i markedet for enkelt- og småkonsern nå også utstedt med endret samfunnsklassifisering som et resultat av ACA. Det betyr at premier ikke kan baseres på medisinsk historie; de kan bare variere basert på alder, tobakksbruk og postnummer. Garantert problem og endret samfunnsklassifisering er absolutt gode nyheter for de med eksisterende medisinske tilstander.
Imidlertid er det fortsatt viktig å diskutere de eksisterende forholdene med en megler, påmeldingsassistent eller personen som håndterer arbeidsgivers personalavdeling, før du velger en plan. Det er fordi leverandørenettverk og reseptbelagte legemiddelformularer vil variere betydelig fra plan til plan. Hvis du har en eksisterende tilstand, vil du være sikker på at planen du velger inkluderer legene dine i nettverket og dekker medisinene du tar hvis det er mulig. Spesifikasjonene til planens kostnadsdeling (egenandel, samforsikring og kopiering) vil også være viktig hvis du har eksisterende forhold, da du vil ha en god forståelse av hvor mye du sannsynligvis må betale i utenomkostninger i løpet av året.
Garantert problem hvis du kjøper helseforsikring for et lite selskap
Føderal lov krever at alle helseplaner som markedsføres til selskaper med to til 50 ansatte, tilbys på et garantert emnebasis. Dette har vært tilfelle siden HIPAA trådte i kraft i 1997 - i to tiår har ikke forsikringsselskapene vært i stand til å nekte dekning til små arbeidsgivere basert på de ansattes helsestatus.
Imidlertid forhindret HIPAA ikke forsikringsselskapene fra å basere premier for små grupper på den samlede medisinske historien til gruppen. Det betydde at med mindre en stat ikke tillot det, kunne forsikringsselskapene tilby rabatter til sunne grupper, og ta høyere premier for grupper med mindre sunne ansatte og / eller avhengige. De kunne også kreve høyere premier for grupper med yrker som ble ansett som farlige, til tross for det faktum at arbeidstakere kompenserer (i motsetning til ansattes helseforsikring) dekker skader på arbeidsplassen.
Men ACA avsluttet praksisen med å basere premier på små gruppers medisinske historie eller type bransje. I tillegg til å være garantert, følger dekning av små grupper nå de samme modifiserte reglene for samfunnsklassifisering som brukes i det enkelte marked: Premie kan bare variere basert på alder, tobakkbruk og postnummer.
Garantert problem for store arbeidsgivergrupper
Store arbeidsgivere er pålagt å tilby dekning til sine ansatte under ACA. For å legge til rette for dette har ikke forsikringsselskaper lenger lov til å stille minimumskrav til deltakelse når store arbeidsgivere søker dekning for sine ansatte, men de fleste veldig store gruppeforsikringene gjør dette imidlertid til et vanskelig punkt.
Selv om forsikringsselskapene må tilby stor gruppedekning på garantert emisjonsbasis (dvs. at gruppen ikke kan avvises helt), trenger ikke stor gruppedekning å følge de modifiserte reglene for samfunnsvurdering som gjelder for små planer og individuelle planer. Det betyr at satser for store grupper fremdeles kan være basert på den samlede skadesopplevelsen til gruppen, med nedsatte priser for sunnere grupper, og høyere priser for mindre sunne grupper.
Som referanse betyr "stor gruppe" vanligvis mer enn 50 ansatte, selv om det er noen få stater der det gjelder grupper med mer enn 101 ansatte.
Dekning som er unntatt fra ACA-regler
Det er fortsatt en rekke dekningstyper som ikke er regulert av ACA og ikke trenger å selges på garantert utstedelsesbasis. Dette inkluderer ting som kortsiktig helseforsikring, kritiske sykdomsplaner, helsetjenester som deler departementets dekning og individuelle livsforsikringspoliser. Søkere til denne typen dekning må vanligvis bevise at de er sunne for å bli akseptert og kan avvises eller bli belastet høyere premier hvis de har eksisterende medisinske tilstander.
Medicare, Medicaid og CHIP
Statlig utstedt helseforsikring, inkludert Medicare, Medicaid, og Children's Health Insurance Program (CHIP), er garantert problem. Søkere må ellers være kvalifisert for dekningen, men deres medisinske historie er ikke en faktor. Det samme gjelder for det meste av den private tilleggsdekningen som tilbys til Medicare-mottakere.
Men Medigap-planer som selges utenfor den første innmeldingsperioden, er et unntak. Når en person fyller 65 år og registrerer seg i Medicare del A og B, er det et seks måneders vindu der enhver Medigap-plan som selges i dette området er garantert problem. Men etter at vinduet lukkes, kan Medigap-planer i de fleste stater bruke medisinsk forsikring (dvs. se på personens sykehistorie) for å avgjøre om en søker er kvalifisert for dekning og hvilken pris de skal belastes. Det er noen begrenset spesiell påmelding. perioder der Medigap-planer er garantert, og noen stater har satt opp årlige garanterte utstedelsesvinduer for Medigap-planer. Men i de fleste stater er det ingen årlig påmeldingsperiode for Medigap som den som eksisterer for Medicare Advantage og Medicare Part D planer.
Garantert problem utenfor USA
Mens Affordable Care Act har gjort det lettere å få helseforsikring i USA for mennesker med eksisterende forhold, har det sine begrensninger. The Affordable Care Act påvirker bare helseforsikring i USA. Land utenfor USA har forskjellige regler som regulerer salg av helseforsikring.
