De fleste er ganske vant til ideen om at et større krav på bilforsikringspolisen eller huseierpolisen kan utløse en premieheving (merk at dette absolutt ikke alltid er tilfelle). Så det er en vanlig misforståelse at det samme er sant for helseforsikring.
Men det er ikke tilfelle, og det var ikke tilfelle selv før Affordable Care Act reformerte helseforsikringsmarkedet.
PhotoAlto / Frederic Cirou / Getty ImagesIngen premiesvingninger basert på individuelle krav
Selv før 2014, da helseforsikring i det enkelte marked ble medisinsk garantert i nesten alle stater, var det ingen bestemmelse om å justere en bestemt forsikrings premie basert på et krav. Når personen var forsikret, var det ikke spillerom for å justere vedkommendes rate uavhengig av resten av risikopoolen.
The Old Days: Medical Underwriting
Før 2014 var det fleksibilitet i alle unntatt fem stater for helseforsikringsselskaper å setteførstepriser basert på søkerens sykehistorie. Så en søker med eksisterende forhold kan ha blitt tilbudt en plan, men med en premie som var høyere enn standardprisene.
Dette var et alternativ til eksisterende ekskluderinger av tilstander - hvor den eksisterende tilstanden rett og slett ikke ville bli dekket i det hele tatt - og innledende hastighetsøkninger varierte vanligvis fra 10% til 100%, avhengig av tilstandens alvorlighetsgrad (og omtrent 13 % av søkerne klarte ikke å skaffe seg en plan i det private privatmarkedet før 2014, ettersom deres eksisterende forhold ble ansett som for stor risiko for forsikringsselskaper å akseptere, selv med høyere priser eller ekskluderingsryttere).
Men når du var forsikret, ville fremtidige skader ikke resultere i en renteøkning som er unik for planen din. Hvis planen din inkluderte en innledende renteøkning, ville den være hos deg. Så hvis premien ble justert opp med 25% under garantiprosessen, ville den fortsette å være 25% høyere enn standardrenten i fremtidige år. Men hvis du senere hadde et krav - til og med et veldig stort - ville renteendringen for det påfølgende året være den samme som renteendringen for alle andre med samme plan i ditt geografiske område. [Dette kom i tillegg til renteendringer som gjelder basert på alder; det var - og fortsetter å være - et aldersklassifiseringssystem som bruker mer aldersbaserte premieøkninger etter hvert som folk blir eldre. Men igjen, dette er ensartet i alle forsikringstakere, og varierer ikke basert på krav.]
Satsøkninger har alltid vært drevet av krav, men totale er fordelt på alle forsikrede i et gitt basseng, som vanligvis inkluderer andre mennesker med samme plan i samme område. Så hvis mange mennesker i risikopoolen hadde betydelige krav, kan alles priser øke kraftig det kommende året. Men de ville øke med samme prosentandel for alle i den aktuelle risikopuljen, uansett om de hadde et stort krav, et lite krav eller ingen krav i det hele tatt.
ACAs ratingreformer
I henhold til Affordable Care Act er det ikke lenger fleksibilitet for forsikringsselskaper å justere priser basert på søkerens sykehistorie eller kjønn for helseplaner som er kjøpt i de enkelte markedene og markedet for små grupper. Priser i disse markedene kan bare variere avhengig av alder, geografisk område (dvs. postnummeret ditt) og tobakkbruk (11 stater og District of Columbia har tatt dette et skritt videre, og forbød eller ytterligere begrenset tobakksavgifter på helseforsikringsplaner Og noen forsikringsselskaper har valgt å ikke pålegge tobakksavgifter, selv i stater der de har lov til det.
Så i dag vil en søker som er midt i kreftbehandling betale samme pris som en annen søker som er helt sunn, så lenge de velger den samme planen, bor i samme område, er begge i samme alder og har samme tobakk. status.
Og etter hvert som tiden går, vil de fortsette å ha satser som er like hverandre, uavhengig av om noen av dem arkiverer krav til helseforsikringsselskapet.Satsene vil øke med tiden, men det skal ikke forveksles med individualiserte renteøkninger utløst av et krav.
Når påmeldte blir eldre, øker prisene. Alder er en av faktorene som helseforsikringsselskaper fortsatt kan bruke til å fastsette priser, men enkeltpersoner og helseforsikringsselskaper i liten gruppe kan ikke belaste eldre mer enn tre ganger så mye som de krever yngre mennesker (Vermont, New York og Massachusetts) innføre strengere grenser: New York og Vermont tillater ikke forsikringsselskaper å bruke alder som en satsfastsettende faktor, og Massachusetts begrenser forholdet til 2: 1, i stedet for forholdet 3: 1 som er tillatt i henhold til føderale regler).
Og de totale prisene for alle på planen vil vanligvis øke fra ett år til det neste, basert på de totale kravene som ble arkivert av alle på planen. Men de vil øke med samme prosentandel for folk som har innlevert store krav, folk som har innlevert små krav, og folk som ikke har lagt inn noen krav i det hele tatt. Og noen år reduseres premiene. Vi har sett det for mange planer i det enkelte helseforsikringsmarked de siste årene. Etter bratte renteøkninger i 2017 og 2018, har rentene vært ganske stabile for 2019, 2020 og 2021, med samlet premiefall i mange områder over hele landet.
Så lenge planen din ikke avvikles, vil du kunne fortsette å fornye den fra det ene året til det neste (merk at dette ikke gjelder kortsiktige helseforsikringsplaner, og ACAs regler for forbrukerbeskyttelse gjelder heller ikke til kortsiktige planer), og fornyelsesratene dine vil ikke bli påvirket av dine krav i løpet av året før - i stedet vil prisen endres med samme prosentandel som alle andre i planens geografiske basseng.
Og fra det motsatte perspektivet skjer premieøkninger fra ett år til det neste, selv om du ikke legger inn noen krav i det hele tatt. Igjen, din renteøkning bestemmes av det totale kravet for hele risikopuljen; selv om du kanskje ikke hadde noen påstander, hadde andre det. Og selv om det kan virke frustrerende i årene du ikke har krav, vil du sette pris på det faktum at renteøkninger ikke er individualiserte (basert på krav) i år når du har et stort krav.
Premie i store grupper avhenger av konsernets kravhistorie
Restriksjonene for premievariasjoner i markedet for enkelt- og små grupper gjelder ikke det store helseforsikringsmarkedet (i de fleste stater betyr det 50 ansatte eller flere, selv om det er fire stater — California, Colorado, New York og Vermont— hvor store grupper har 100 eller flere ansatte). De fleste veldig store helseforsikringsplaner er selvforsikrede. Men når store arbeidsgivere kjøper dekning fra et forsikringsselskap, kan forsikringsselskapet basere premiene på arbeidsgivers samlede skadehistorie. .
For å avklare varierer ikke satsene fra en ansatt til en annen basert på medisinske påstander. Men i motsetning til markedene for enkeltpersoner og små grupper (der skadekostnadene må fordeles på hele risikopuljen, som inkluderer alle forsikringsselskapets andre individuelle planer eller mindre gruppeplaner), kan arbeidsgivers samlede skadehistorikk tas i betraktning når han setter arbeidsgiveren premier i det store konsernmarkedet. Igjen er det imidlertid ingen bestemmelse for å utpeke en ansatt med høye kostnader og øke personens premier uavhengig av resten av gruppen.
Bruk planen din, men ikke bruk den for mye
Takeaway her er at du ikke skal være redd for å sende inn et krav når det er nødvendig. Du trenger ikke å bekymre deg for at du vil ende opp med en høyere helseforsikringspremie som et resultat.
Men kravet ditt vil være en del av det totale skadebildet for helseplanen din når det kommende års satser er etablert, så det å være tilstrekkelig for å unngå overutnyttelse (dvs. ting som å gå til legevakten når akuttomsorg eller primærlege vil være tilstrekkelig) risikobassenget ditt.
