Forstå Medicare del D Dekningsgapet

Donuthullet, eller dekningsgapet, har lenge vært en av de mest kontroversielle delene av Medicare Part D-reseptbelagte legemiddelfordeler og bekymrer mange mennesker som har sluttet seg til en del D-legemiddelplan. Den gode nyheten er at Affordable Care Act har stengt doughnuthullet fra 2020, etter flere år med sakte krymping. Donuthullet stengte i 2019 for merkenavnemedisiner (et år tidlig, takket være Bipartisan Budget Act of 2018), og i 2020 for generiske legemidler. Men på grunn av måten Medicare Del D-planer er utformet, spiller doughnuthullkonseptet fortsatt en viktig rolle i hvor mye folk må betale for medisinene sine.

Hvis du er registrert i en Medicare del D-plan, betaler du nå maksimalt 25% av kostnadene for medisinene dine når du oppfyller planens egenandel (hvis du har en). Noen planer er utformet med kopier som utgjør mindre enn 25% av medisineringskostnadene, men etter at egenandelen er oppfylt, kan del D-planer ikke pålegge kostnadsdeling som overstiger 25% av medisinkostnadene.

Hvordan doughnuthullet fungerte før 2020

Før ACA stengte doughnuthullet, førte det til at noen eldre betalte betydelig høyere kostnader for medisinene sine etter at de hadde nådd et visst nivå på å bruke medisiner i løpet av året. Disse høyere kostnadene ville fortsette til personen nådde en annen terskel, hvoretter kostnadene ville reduseres igjen.

Da del D-planer først ble tilgjengelige i 2006, betalte mottakere 100% av legemiddelkostnadene mens de var i dette utgiftsvinduet (kjent som dekningsgapet, eller oftere som "doughnut hole"). Med andre ord ville de betale en egenandel, og deretter ville del D-planen betale en betydelig mengde av legemiddelkostnadene sine - men bare til utgiftene deres ble høye nok til å komme inn i doughnuthullet. På det tidspunktet ville påmeldte begynne å betale 100% av legemiddelkostnadene, og måtte fortsette å gjøre det til de nådde det som er kjent som det katastrofale dekningsnivået. Påmeldingens kostnader vil falle på det tidspunktet, selv om de aldri faller til $ 0 siden Medicare del D ikke har et øvre tak på de totale utgiftene.

Seksjon 3301 i Affordable Care Act, som ble vedtatt i 2010, begynte gradvis å redusere andelen medikamentkostnader som del D-påmeldte måtte betale mens de var i doughnuthullet. Innen 2020 hadde den falt til 25%, som er det samme som hvordan en "standard" del D-plan dekker legemiddelutgiftene under det første dekningsvinduet (etter egenandelen, men før smultringhullet starter). Så på en standardplan betaler påmeldingen nå egenandelen, og betaler deretter 25% av legemiddelkostnadene helt til den katastrofale dekningsgrensen, uten endring under doughnuthullet.

Men de fleste del D-planene bruker ikke standard plandesign. I stedet pleier de å bruke kopier i løpet av den første dekningsperioden, i stedet for at påmeldte betaler 25% av kostnadene for medisinene. Disse kopier utgjør ofte mindre enn 25% av kostnaden for et medikament, noe som betyr at en persons legemiddelutgifter fremdeles kan øke når de når utgiftsgrensen der det første dekningsnivået ender og doughnuthullet begynner.

Så selv om bollehullet nå er "lukket", må mottakerne fortsatt betale en del av legemiddelkostnadene mens de er i bollehullet, og det kan være en større del enn de betalte i den første dekningsperioden (dvs. etter egenandelen og før smultringhullet).

Hvordan Donut Hole fungerer i 2020

Hvert år setter den føderale regjeringen en maksimal egenandel for del D-planer, og fastsetter dollarbeløp for terskelene der doughnuthullet starter og slutter. Slik fungerer disse tallene i 2020 (merk at alle disse beløpene indekseres hvert år, så de har en tendens til å øke over tid):

• Egenandel: Hvis du er registrert i en medisinsk plan for medisiner, kan det hende du må betale opptil de første $ 435 av legemiddelkostnadene dine, avhengig av planen din. Dette er kjent som egenandelen. Noen planer har ikke egenandel, eller har mindre egenandel, men ingen del D-plan kan ha en egenandel som overstiger dette beløpet.
• Innledende dekningsnivå: I løpet av den første dekningsfasen (etter at egenandelen er oppfylt, forutsatt at planen har egenandel), betaler du en tilbakebetaling eller samforsikring, og din del D-legemiddelplan betaler sin andel for hvert dekket legemiddel til det samlede beløpet ditt (inkludert din egenandel) når $ 4 020.
• Å komme inn i doughnuthullet: Når du og legemiddelplanen din for del D har brukt $ 4,020 for dekket medisiner, vil du være i doughnuthullet. Før 2011 ville du ha måtte betale hele kostnaden for reseptbelagte medisiner på dette tidspunktet. Men nå som ACA har stengt smultringhullet, betaler du 25% av kostnadene for stoffene dine mens du er i smultringhullet. Igjen er doughnuthullet "lukket" fordi 25% av kostnaden er den samme som det du ville betalt i det opprinnelige dekningsnivået med en standard plandesign. Men siden de fleste planene ikke har standarddesign, er det veldig sannsynlig at 25% av kostnadene for medisinene dine (mens du er i doughnuthullet) vil beløpe seg til mer enn du betalte før du gikk inn i doughnuthullet.
• Forlate doughnuthullet: Donuthullet fortsetter til den totale kostnaden utenom lommen når $ 6.350 (en betydelig økning fra $ 5.100-nivået som gjaldt i 2019). Dette årlige utgiftsbeløpet inkluderer de årlige fradragsberettigede beløpene, sambetalingen og samforsikringsbeløpet,og det inkluderer også produsentens rabatt på legemidlene du får mens du er i dekningsgapet.Dette betyr at selv om du bare betaler 25% av kostnadene for medisinene dine mens du er i smultringhullet, vil 95% av kostnadene for medisinene dine bli telt for å komme deg til $ 6,350-nivået der du kommer ut av smultringhull og angi det katastrofale dekningsnivået. Men for generiske medikamenter, vil bare de 25% du betaler telle for å få utgiftene til det $ 6 350-nivået der du vil forlate bollehullet, siden det ikke er noen produsentrabatt for disse legemidlene.
• Katastrofalt dekningsnivå: Når legemiddelutgiftene dine når $ 6350 i 2020, slutter dekningsgapet og legemiddelplanen din betaler de fleste kostnadene for dekket medisiner resten av året. Du vil da være ansvarlig for en liten kopiering ($ 3,60 eller $ 8,95, avhengig av om stoffet er generisk / foretrukket merkenavn eller ikke-foretrukket merkenavn) eller samforsikring (5% av kostnaden), avhengig av hva som er størst. ( Det er viktig å merke seg at for meget høye medikamenter kan 5% av kostnadene fortsatt være et betydelig beløp hver måned.) Dette nivået, når du bare betaler en veldig liten del av legemiddelutgiftene dine, er kjent som katastrofal dekning. (dette begrepet er spesifikt for Medicare del D, og ​​er ikke det samme som katastrofal helseforsikring).

Utgiftene som er skissert ovenfor inkluderer kun kostnadene for reseptbelagte medisiner. De inkluderer ikke den månedlige premien du betaler for reseptbelagte plan.

Dekningen kan variere avhengig av planen din

Det er viktig å forstå at plan D-reseptbelagte legemidler bare kan avvike fra standard Medicare-planen hvis planen gir deg en bedre fordel. Planen din kan for eksempel eliminere eller redusere egenandelen, eller sette kostnadene i det opprinnelige dekningsnivået til noe mindre enn 25% av den totale kostnaden for stoffet.

Medicare Del D Eksempler

For å bedre forstå hvor mye reseptbelagte medisiner kan koste deg på Medicare D, er det noen eksempler:

Charley Smith
Charley Smith tar tre medisiner for å behandle høyt blodtrykk og høyt kolesterol. Disse medisinene koster rundt 1 200 dollar i 2020. Charley registrerte seg i en medisinsk plan for reseptbelagte medisiner som har en lav premie og tilbyr standard Medicare-legemiddelfordel, inkludert fradragsberettiget og standard legemiddeldekning i doughnuthullet.

Dette koster reseptbelagte medisiner i planen han har valgt:

• Charley betaler en egenandel på $ 435.
• Han vil da betale 25% (samforsikring) av de resterende $ 765-kostnadene for medisinene sine ($ 1200 - $ 435 = $ 765). Hans ekstra kostnad utenom lommen i løpet av denne første dekningsperioden vil være $ 191. ($ 785 x 25% = $ 191).
• Siden Charley ikke nådde den opprinnelige dekningsgrensen på $ 420, vil han ikke komme inn i doughnuthullet.

Charleys totale estimerte årlige reseptbelagte reseptbelagte legemiddelkostnad med sin Medicare del D-plan vil være $ 435 (egenandel) + $ 191 (hans andel på 25% av legemiddelkostnadene) = $ 626 (pluss hans månedlige premier for Medicare del D-planen) .

Mary Jones
Mary Jones tar tre medisiner for å behandle diabetes type 2, høyt blodtrykk og høyt kolesterol - alle merkenavnemedisiner. Disse medikamentene koster rundt $ 5500 i 2020. Mary ble med i en Medicare-reseptbelagte legemiddelplan som tilbyr standard Medicare-legemiddelfordel, inkludert en egenandel og standard dekning mens hun er i smultringhullet.

Dette koster reseptbelagte medisiner i planen hun har valgt:

• Mary betaler en egenandel på $ 435.
• Hun vil da betale 25% av kostnadene for medisinene sine for de neste $ 3.585 verdiene av medisiner (det er $ 4,020-taket minus $ 435 egenandel) til hun når dekningsgapet. De ekstra kostnadene utenom lommen i løpet av denne første dekningsperioden vil være rundt $ 896 (siden 25% av $ 3.585 er $ 851,25).
• Siden Mary nådde $ 4,020 i legemiddelutgifter ($ 435 + $ 3,585 = $ 4,020), vil hun gå inn i doughnuthullet. Før 2011 ville Mary ha vært ansvarlig for 100 prosent av kostnadene hennes på dette tidspunktet. Men i 2020 vil hun bare være ansvarlig for 25% av legemiddelutgiftene mens hun er i smultringhullet. Hun blir værende i smultringhullet til de totale legemiddelutgiftene når $ 6350. Dette beløpet inkluderer hennes egenandel på $ 435, $ ​​896 som hun betalte i løpet av det første dekningsnivået, pluss 95% av kostnadene for hennes merkenavn mens hun var i smultringhullet (selv om hun bare betaler 25% av kostnaden). Så hun må akkumulere $ 5199 i ekstra legemiddelkostnader - mens hun er i smultringhullet - for å nå det katastrofale dekningsnivået, men de fleste vil dekkes av 70% produsentrabatt som gjelder merkenavn mens personen er i doughnuthullet. Fordi den totale kostnaden for Marys medisiner bare er rundt $ 5500 i 2020, når hun ikke det katastrofale dekningsnivået. I stedet forblir hun i doughnuthullet resten av året og betaler 25% av legemiddelkostnadene. Det vil beløpe seg til rundt $ 370, noe som er 25% av de gjenværende kostnadene for medisinene hennes (total kostnad på $ 5500, minus $ 4.020 i legemiddelutgifter som akkumulerte før Mary nådde doughnuthullet).
• Selv om doughnuthullet har lukket seg for merkenavnemedisiner (noe som betyr at påmeldte betaler bare 25% av kostnaden mens de er i doughnuthullet), er konseptet med doughnuthull fortsatt viktig mht.komme seg utav doughnuthullet og skifter til katastrofal dekning. Hvis Mary skulle få forskrevet ytterligere dyre medisiner i løpet av året og hennes narkotikakostnader økte drastisk, ville den øvre terskelen til doughnuthullet gi økonomisk beskyttelse, og sørge for at hun bare ville betale beskjedne kopier eller 5% av kostnadene for medisinene etter når det katastrofale dekningsnivået. Med andre ord slipper hun å betale 25% av medisineringskostnadene på ubestemt tid. Men igjen, det er viktig å merke seg at selv 5% av et veldig dyrt stoff fortsatt kan være en betydelig sum penger som noen mennesker må betale når de er i det katastrofale dekningsnivået.

Marys totale estimerte årlige reseptbelagte reseptbelagte legemiddelkostnad for året med sin Medicare del D-plan vil være $ 435 (egenandel) + $ 896 (hennes andel på 25% av legemiddeldekningen før doughnuthullet) + $ 370 (det hun må betale mens du er i doughnuthullet) = $ 1 701 (pluss hennes månedlige premier for Medicare del D-planen).