Hva er medisinsk garanti?

Medisinsk garanti refererer til prosessen der et livs- eller helseforsikringsselskap bruker en sykdomshistorie for å avgjøre om de kan tilby dem en policy, og om forsikringen vil omfatte eksisterende eksklusjoner fra tilstanden og / eller en premie som er høyere enn standardprisen.

Når forsikringsselskapene har lov til å vurdere eksisterende forhold, er medisinsk garanti prosessen de bruker for å finne eksisterende forhold og faktorere dem i kvalifisering, pris og dekning.

Ulike statlige og føderale forskrifter har blitt implementert gjennom årene for å begrense medisinsk forsikring for større medisinsk helseforsikring, selv om livsforsikring og uføretrygd som folk kjøper alene (i motsetning til å skaffe seg fra arbeidsgiveren), fremdeles vanligvis er medisinsk garantert med mindre det er for en veldig liten dekning.

Når vi ser på helseforsikring, er det viktig å forstå at det er forskjellige regler for forskjellige typer dekning, inkludert individuelle markedsplaner (den typen folk kjøper alene), arbeidsgiver-sponsede små gruppeplaner, arbeidsgiver-sponsede store gruppeplaner, og regjeringsdrevne planer som Medicaid og Medicare.

Og medisinsk garanti kan gjelde for en hel gruppe - når arbeidsgivere søker om dekning for sine ansatte - eller for en enkelt person.

Stor medisinsk dekning

Medisinsk garanti for nye påmeldte brukes ikke lenger til større medisinsk dekning i det enkelte eller små gruppemarkedet, på grunn av Affordable Care Act (ACA).

Individuell markedsdekning

Enkeltpersoner kan bare kjøpe planer under åpen påmelding eller i en spesiell påmeldingsperiode, men forsikringsselskapet kan ikke ta hensyn til søkerens medisinske historie (merk at tobakksbruk kan sees på som et unntak: forsikringsselskaper i de fleste stater kan fremdeles belaste folk mer for dekning hvis de bruker tobakk).

Dette er en betydelig endring forårsaket av ACA. Før 2014 kunne forsikringsselskaper i de fleste stater vurdere søkerens sykehistorie for å avgjøre om de var kvalifisert for dekning. I så fall kan forsikringsselskapet inkludere eksisterende eksklusjoner eller økte priser basert på sykehistorie.

Liten gruppedekning

Små grupper (opptil 50 ansatte i de fleste stater, og opptil 100 ansatte i California, Colorado, New York og Vermont) kan kjøpe dekning når som helst i løpet av året, selv om ansatte bare kan delta i arbeidsgivers plan under åpen registrering. eller en spesiell påmeldingsperiode. Forsikringsselskapet kan ikke ta hensyn til gruppens samlede sykehistorie når de fastlegger premier eller bestemmer kvalifisering for dekning, og det kan heller ikke tas hensyn til den enkelte ansattes medisinske historie når de registrerer seg.

Før ACAs reformer, fikk forsikringsselskaper i 38 stater og DC lov til å basere en liten gruppes premier på den generelle helsestatusen til gruppen. Individuelle ansatte kunne ikke bli belastet med forskjellige premier basert på helsestatus, eller nektet kvalifisering for dekning. Men ansatte som ikke hadde kontinuerlig kredittverdighet (dvs. uten et gap på 63 dager eller mer), kunne ha eksisterende ekskluderingsperioder.

ACA gjorde unna de eksisterende tilstandsekskluderingsperioder, og med praksisen med å basere en liten gruppes samlede premier på helsehistorien til gruppens medlemmer.

Stor gruppedekning

Reglene for store grupper er forskjellige, selv nå når ACA er implementert. De fleste veldig store grupper - og mange mellomstore grupper - velger å forsikre seg selv i stedet for å kjøpe dekning fra et forsikringsselskap.Men når de kjøper dekning fra et forsikringsselskap, kan premier for en stor gruppe baseres på konsernets samlede skadehistorie, noe som betyr at en mindre sunn gruppe kan bli belastet høyere totalpremier enn en sunnere gruppe. Men individuelle ansatte i gruppen dekkes på en garantert emisjonsbasis og belastes ikke forskjellige priser basert på deres individuelle sykehistorie.

Nåværende medisinsk bruk

Selv om medisinsk forsikring er en saga blott for nye påmeldte i det enkelte marked, og for nye små gruppeplaner, er det fortsatt flere typer dekning som fremdeles benytter medisinsk garanti. De inkluderer planer som anses som "unntatt fordeler" i henhold til ACA (det vil si at de ikke er regulert av ACA, da de ikke betraktes som en stor medisinsk helseforsikring), samt noen planer som selges til Medicare mottakere. Og som nevnt tidligere bruker individuelle livsforsikringer og uføretrygd vanligvis medisinsk tegning.

Unntatt fordeler

Unntatt fordeler inkluderer kortsiktig helseforsikring og tilleggsforsikringsprodukter som tann- / synsplaner, ulykkestilskudd, kritiske sykdomsplaner og faste erstatningsplaner.

De fleste unntatte fordeler er designet for å supplere større medisinsk dekning, i stedet for å erstatte den. Noen mennesker velger å stole på faste erstatningsplaner som eneste dekning, men det er generelt ikke lurt, ettersom disse planene kan gi påmeldte med betydelig eksponering utenfor lommen i tilfelle en alvorlig sykdom eller skade. , samt planer for kritisk sykdom og ulykkestilskudd, gi kontantfordeler hvis og når påmeldte har et dekket krav, og fordelene kan brukes til å betale utgifter i henhold til vedkommendes store medisinske policy eller for å kompensere for andre utgifter .

Kortsiktige planer brukes vanligvis som frittstående dekning, men bare i en begrenset periode. Trump-administrasjonen utvidet reglene for kortsiktige planer, slik at de kan ha innledende vilkår på opptil 364 dager og total varighet, inkludert fornyelser, på opptil 36 måneder. Men omtrent halvparten av statene har mer restriktive regler som gjelder i stedet av de føderale reglene.

Kortsiktige planer, i motsetning til vanlige store medisinske planer, er ikke regulert av ACA. Så de trenger ikke å dekke de essensielle helsemessige fordelene, kan dekke grenser for årlig dekning og livstidsdekning, og kan bruke medisinsk forsikring for å fastslå kvalifisering for dekning.

Søknadsprosessen er vanligvis ganske kort og enkel, men de fleste kortsiktige planer inkluderer også teppeutelukkelser for eventuelle eksisterende forhold (med "eksisterende tilstand" definert av planen når det gjelder hvor langt tilbake forsikringsselskapet vil se på personens medisinske historie - en påmeldt som ble operert for et tiår siden, hadde kanskje ikke en ekskludering i den nye kortsiktige planen, men en som ble operert et år før han fikk den kortsiktige planen, ville sannsynligvis ha en eksklusjon).

Medicare

De fleste Medicare-dekning inkluderer ikke medisinsk forsikring, men det er et par viktige unntak. Medigap-planer i de fleste stater er medisinsk garantert hvis du søker etter at den første påmeldingsperioden din er avsluttet. Det er begrensede spesielle påmeldingsperioder som gjør det mulig for folk å melde seg på Medigap-planene etter deres første registreringsvindu, men de er ganske uvanlige.

I de fleste tilfeller, hvis en Medigap-medarbeider bestemmer seg for å bytte til en annen Medigap-plan, må de gå gjennom medisinsk tegning. Assurandøren vil avgjøre om søkeren er kvalifisert til å melde seg ut fra medisinsk historie, og til hvilken pris.

Noen Medicare-mottakere som har ganske dårlig helse, opplever at de rett og slett ikke kan bytte til en annen Medigap-plan på grunn av den medisinske garantiprosessen.

Medicare Advantage-planer bruker ikke medisinsk garanti, men det er et unntak: Personer som har nyresykdom i sluttrinnet (ESRD; nyresvikt) kan vanligvis ikke registrere seg i en Medicare Advantage-plan, med mindre det er en spesiell behovsplan designet for personer med ESRD. Men dette vil endre seg i 2021, som et resultat av det 21. århundre Cures Act. Fra og med 2021 vil personer med ESRD ha samme tilgang til Medicare Advantage som alle andre Medicare-mottakere.

Livsforsikring og uføretrygd

Livsforsikring er nesten alltid medisinsk garantert med mindre du får grunnleggende livsforsikringsdekning via arbeidsgiveren din. Det er noen garantiproblemer tilgjengelig, men de har en tendens til å ha svært lave ytelsesbeløp.

For det meste, hvis du søker om en livsforsikring eller en uføretrygd på egen hånd, kan du forvente betydelig medisinsk forsikring.

En livsforsikringsselskap vil trekke medisinske journaler, men de kan også sende en sykepleier til hjemmet eller kontoret for å gjennomføre en grunnleggende medisinsk eksamen, inkludert en blod- og / eller urinprøve. Og livsforsikringsselskaper har en tendens til å være spesielt flittige med garantiprosessen når søkeren ber om et betydelig ytelsesbeløp. Så forvent at de medisinske garantiene er grundigere hvis du søker om en million dollar-policy enn det ville vært hvis du søkte om en hundretusen dollar-policy.

De samme grunnleggende konseptene gjelder uføretrygd: Hvis du handler etter en uførepolicy på egenhånd (i motsetning til å melde deg inn i dekningen din arbeidsgiver tilbyr), kan du forvente å bli underlagt ganske omfattende tegning.

Forsikring etter krav

Forsikringsselskaper kan utføre sin medisinske forsikring når du søker om dekning eller etter at du har krav, med mindre du er i en tilstand som forbyr etterforsikring.

Før 2014 brukte enkeltmarkedsforsikringsselskaper rutinemessig begge deler. Noen forsikringsselskaper vil være veldig grundige med den første garantiprosessen, innhente søkerens medisinske journaler og pore dem før de utsteder forsikringen.

Men andre forsikringsselskaper bruker æresystemet når personen søkte, og aksepterer informasjonen søkeren ga i søknaden uten å kreve medisinsk dokumentasjon for å sikkerhetskopiere den. Disse planene hadde imidlertid en tendens til å ha mye strengere etteransvar. Det betydde at hvis personen hadde betydelige medisinske påstander i løpet av de første årene etter planen, ville forsikringsselskapet trekke medisinske poster fra før personen registrerte seg i planen, og gå over dem med en fintannet kam. Hvis de fant medisinske problemer som de kunne knytte til gjeldende krav, kunne de nekte kravet eller til og med oppheve politikken.

Det skjer ikke for store medisinske planer lenger, fordi ACA ikke tillater medisinsk garanti i det hele tatt. Men for unntatte fordeler, livsforsikring, uføretrygd, stor gruppedekning og Medigap-planer, brukes fortsatt medisinsk garanti (for store gruppeplaner er garantien for planen som helhet; individuelle påmeldte er ikke underlagt medisinsk tegning).

I noen tilfeller, som stor gruppedekning, blir prissettingen angitt basert på skadehistorikk når gruppen gjelder, og forsikring etter påstand blir ikke brukt - selv om gruppens priser i fremtidige år vil bli påvirket av gruppens nåværende bruk av helsevesenet. , forutsatt at planen din er erfaringsbasert.

Men forsikringsselskaper som tilbyr unntatte fordeler, kan velge førstegangsforsikring eller etterskadesforsikring eller en kombinasjon av de to, så lenge de overholder statlige forskrifter. De fleste kortsiktige planer har en tendens til å stole på forsikring etter krav, ettersom søknadsprosessen generelt er ganske enkel, med dekning effektiv allerede dagen etter at du søker. Så det er viktig å huske forsikring etter krav og ikke bli lullet inn i en falsk følelse av sikkerhet: Bare fordi forsikringsselskapet tilbød deg en kortsiktig plan, betyr det ikke at du ikke trenger å bekymre deg for eksisterende forhold. </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s>

I de fleste tilfeller har kortsiktige planer utelukkelse for alle eksisterende tilstander, og du kan forvente at de dobbeltsjekker din medisinske historie hvis du ender med å sende inn et krav mens du har policyen.

Et ord fra veldig bra

Medisinsk garanti er et verktøy som forsikringsselskapene bruker for å holde krav - og premier - så lave som mulig ved å unngå å måtte betale for eksisterende forhold.

Medisinsk garanti er mye mindre utbredt enn det pleide å være, takket være Affordable Care Act og dets beskyttelse for mennesker med eksisterende forhold. Men noe dekning, inkludert kortsiktig helseforsikring, individuell livs- og uføretrygd, og Medigap-planer som er kjøpt etter den første innmeldingsperioden, er fortsatt underlagt medisinsk tegning.

Før du registrerer deg, må du forstå hvordan medisinsk forsikring kan brukes til å bestemme om du er kvalifisert og / eller premier. Og husk at selv om planen din er utstedt med en standardpris og ingen spesifikke unntak, kan forsikringsselskapet fremdeles være i stand til å bruke medisinsk garanti, hvis og når du har krav, for å avgjøre om noen form for eksisterende tilstand er involvert.