Hva er selvforsikret helseforsikring?

Når arbeidsgivere ønsker å tilby helseforsikring til sine arbeidere, har de i hovedsak to alternativer: En selvforsikret plan - også kjent som en selvfinansiert plan - eller en fullforsikret plan.

Hva er selvforsikret helseforsikring?

Selvforsikret helseforsikring betyr at arbeidsgiveren bruker egne penger til å dekke sine ansattes krav. De fleste selvforsikrede arbeidsgivere har kontrakt med et forsikringsselskap eller uavhengig tredjepartsadministrator (TPA) for planadministrasjon, men de faktiske skadekostnadene dekkes av arbeidsgivers midler.

Fullforsikret betyr at arbeidsgiveren kjøper helseforsikringsdekning fra et kommersielt forsikringsselskap, og forsikringsselskapet tar deretter risikoen forbundet med de ansattes helsepåstander.

Ifølge en Kaiser Family Foundation-analyse fra 2019 er 61% av amerikanske ansatte med arbeidsgiverstøttet helseforsikring i selvforsikrede planer. De fleste bedrifter med 200 eller flere ansatte er selvforsikrede, med 80% av dekket arbeidstakere i disse virksomhetene registrert i selvforsikrede helseplaner. Blant bedrifter med færre enn 200 ansatte er imidlertid bare 17% av dekket arbeidstakere i selvforsikrede planer (dette er opp fra 13% i 2018).

Dette er fornuftig, siden større virksomheter generelt er de som har økonomisk evne til å ta risikoen forbundet med ansattes medisinske krav. Men for arbeidsgivere som er i stand til det, kan selvforsikring gi økonomiske besparelser, samt muligheten til å skreddersy en helseplan som passer arbeidsgivers og arbeidstakers behov.

Og forsikringsselskaper og TPA-er som kontraherer med selvforsikrede virksomheter, tilbyr i økende grad produkter som gjør det lettere for mindre bedrifter å forsikre seg, inkludert stop-loss (også kjent som gjenforsikring) dekning som godtgjør arbeidsgiveren i tilfelle et betydelig krav, og nivåfinansierte dekningspakker som eliminerer volatiliteten i skadekostnadene som en selvforsikret plan ellers kunne møte.

Hvordan selvforsikrede planer blir regulert

Helforsikrede helseforsikringsplaner er for det meste regulert på statsnivå, selv om det er forskjellige føderale minimumsstandarder (som finnes i lover som HIPAA, COBRA og ACA) som også gjelder.

Selvforsikrede helseforsikringsplaner er ikke underlagt statlige forsikringslover og tilsyn. I stedet er de regulert på føderalt nivå under ERISA (Employee Retirement Income Security Act) og forskjellige bestemmelser i andre føderale lover som HIPAA og ACA.

Hver stat har sine egne lover og forskrifter som gjelder helseforsikring, og statsregulerte planer som selges i staten er under oppsyn av statens forsikringskommisjonær. Men statsbaserte lover og regler gjelder bare fullforsikrede planer - de gjelder ikke selvforsikrede planer.

Så for eksempel når en stat innfører regler for å begrense fakturering av overraskelsesbalanse eller krever helseplaner for å dekke vasektomi eller infertilitetsbehandling, gjelder ikke kravene for selvforsikrede planer. Og flertallet av mennesker som har arbeidsgiver-sponset helseforsikring, er dekket av selvforsikrede planer.

Noen ganger kan dette føre til frustrasjon og forvirring, spesielt når en person er i en tilstand der et nytt forsikringsmandat eller en ny lov genererer betydelig spenning og mediedekning, og innbyggere med selvforsikrede planer kanskje ikke er klar over at de nye reglene ikke gjelder for deres dekning.

Regelverk som gjelder for selvforsikrede planer

Det er noen grunnleggende føderale minimumsstandarder som gjelder for selvforsikrede planer. Dette inkluderer ting som HIPAA-reglene som forbyr arbeidsgiverstøttede planer fra å avvise en kvalifisert ansatt (eller avhengig) basert på medisinsk historie, og ACA-reglene som forbyder planer å innføre ventetider for eksisterende forhold.

Graviditetsdiskrimineringsloven gjelder alle helseplaner med 15 eller flere ansatte, inkludert selvforsikrede planer. I tillegg til forskjellige andre bestemmelser om ikke-diskriminering, krever loven arbeidsgiverstøttede helseplaner å inkludere fødselsdekning (loven krever ikke at en liten arbeidsgiver skal tilby dekning, men hvis de gjør det, må den inkludere barselytelser).

Selvforsikrede planer er også underlagt COBRA (forutsatt at gruppen har 20 eller flere ansatte), noe som betyr at kvalifiserte ansatte og deres pårørende kan velge å fortsette dekning hvis en livsendringshendelse ellers vil resultere i en dekningsavslutning.

Families First Coronavirus Response Act krever nesten alle helseplaner, inkludert selvforsikrede planer, for å frafalle kostnadsdeling for COVID-19-testing, noe som betyr at påmeldte ikke trenger å betale noe for kontorbesøket eller selve testen. </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s>

Flere bestemmelser om rimelig omsorgslov gjelder selvforsikrede planer på samme måte som de gjelder for fullforsikrede planer. Dette inkluderer:

• Maksimale grenser utenfor lommen (med mindre planen er bestefar eller bestemødre).
• Et krav om at avhengige får være på planen til de fyller 26 år, forutsatt at planen gir avhengig dekning (dette gjelder selv om planen er bestefar eller bestemødre).
• Kravet om at ikke-bestefar planer gir tilgang til en intern og ekstern gjennomgangsprosess hvis et medlems krav eller forhåndsgodkjenningsforespørsel avslås.
• ACAs arbeidsgivermandatkrav. Så hvis arbeidsgiveren har 50 eller flere heltidsansatte, må dekningen de tilbyr være rimelig og gi minimumsverdi. Ellers kan arbeidsgiveren bli straffet.

Forskrifter som ikke gjelder for selvforsikrede planer

Som beskrevet ovenfor gjelder statsbaserte lover og forskrifter generelt bare for fullforsikrede planer. Selvforsikrede planer er ikke underlagt dem, selv om det noen ganger er et alternativ for selvforsikrede planer å velge disse kravene.

Det er også noen føderale krav som ikke gjelder for selvforsikrede planer. Noen eksempler er:

• Regler for medisinsk tapsforholdikkegjelder selvforsikrede planer.
• Selvforsikrede planer trenger ikke å omfatte dekning for ACAs essensielle helsemessige fordeler (med unntak av forebyggende behandling, som må dekkes - uten kostnadsdeling - på alle planer som ikke er bestefar). Eventuelle viktige helsemessige fordeler som degjøredekning kan ikke ha årlige eller levetidstak på ytelsesbeløpet. Dette er det samme som reglene for store helseforsikringsplaner, og de fleste selvforsikrede planer er også store gruppeplaner. Noen arbeidsgivere som ellers ville ha behov for å kjøpe dekning i markedet for små grupper, har valgt å forsikre seg selv, noe som betyr at de har muligheten til å ikke inkludere alle de viktige helsemessige fordelene i dekningen (i alle unntatt fire stater, "stor "betyr 51 eller flere ansatte; i California, Colorado, New York og Vermont betyr det 101 eller flere ansatte).
• Tre til en premiegrense (takpremie for eldre påmeldte til ikke mer enn tre ganger premiene for yngre påmeldte) gjelder ikke for selvforsikrede planer. De gjelder heller ikke store gruppeplaner, og igjen tilbys de fleste selvforsikrede planene av store arbeidsgivere. Hvis en liten arbeidsgiver velger å forsikre seg selv, er de ikke underlagt ACAs grenser for hvor mye premier som kan variere basert på alder.

Tredjepartsadministrasjon

De fleste selvforsikrede arbeidsgivere samarbeider med en tredjepartsadministrator (TPA) for å håndtere krav, nettverksforhandlinger og den generelle administrasjonen av planen (apotekfordeleledere er en type TPA).

TPA-tjenester kan tilbys av forsikringsselskaper eller uavhengige selskaper. Selvforsikrede planer kan leie nettverksavtaler fra etablerte forsikringsselskaper, som ofte er en del av tjenestene som TPA tilbyr.

På grunn av TPA-er og nettverksavtaler kan det hende at påmeldte i selvforsikrede helseplaner ikke er klar over at de er i en selvforsikret plan. Siden påmeldte plandokumenter og ID-kort kan si Blue Cross, UnitedHealthcare, Cigna eller Humana, er det naturlig for påmeldte å anta at forsikringsselskapet som er oppført på ID-kortet, gir dekning og tar på seg den potensielle skadefare for gruppen.

Midt i COVID-19-pandemien vedtok den føderale regjeringen lovgivning som krever nesten alle helseplaner - inkludert selvforsikrede planer - for å dekke COVID-19-testkostnadene fullt ut. Kort tid etter kunngjorde mange forsikringsselskaper over hele landet at de også ville frafalle kostnadsdeling for COVID-19behandling, som åpenbart er mye dyrere enn testing. Men for selvforsikrede planer administrert av disse selskapene, er det viktig å forstå at den fravikte kostnadsdelingen bare gjelder hvis arbeidsgiveren velger. Dette er et annet poeng med potensiell forvirring gitt at personer med selvforsikrede planer administrert av store forsikringsselskaper ikke alltid er klar over at planen deres er selvforsikret.

Hvis arbeidsgiveren er selvforsikrende (som vanligvis er tilfelle hvis arbeidsgiveren har 200+ ansatte), er det faktisk detarbeidsgiversom tar på seg skaderisikoen - forsikringsselskapet som er oppført på ID-kortet blir bare betalt for å administrere skader, administrere nettverksavtalen osv.

Som beskrevet ovenfor, kan arbeidsgiveren også betale forsikringsselskapet for stop-loss-dekning som vil sparke inn hvis krav når et visst punkt (du kan tenke på det som en forsikring for forsikringspolisen), eller for en nivåfinansieringsordning som hjelper til med å glatte ut skadekostnadene over tid. Med alle de uskarpe linjene mellom fullforsikrede og selvforsikrede planer, er det ikke overraskende at selv noen små arbeidsgivere som bruker nivåfinansieringsavtaler ikke er klar over at planen deres er selvforsikret.