Oversikt over nettverk av helseforsikringsleverandører

Å forstå helseplanens leverandørnettverk og dekningsregler er viktig for å få mest mulig ut av dekningen din.

Caiaimage / Paul Bradbury / OJO + / Getty Images

Et helseforsikringsnettverk er en gruppe helsepersonell som har inngått kontrakt med en helseforsikringsselskap (via en HMO-, EPO-, PPO- eller POS-plan) for å gi omsorg til rabatt og godta den nedsatte prisen som full betaling.

Caiaimage / Paul Bradbury / OJO + / Getty Images

Nettverket til en helseplan inkluderer helsepersonell som primærleger, spesialister, sykehus, akuttmottak, laboratorier, røntgenanlegg, hjemmepleiebedrifter, hospice, leverandører av medisinsk utstyr, infusjonssentre, kiropraktorer, fotpleie og samme dag operasjonssentre.

Helseforsikringsselskaper vil at du skal bruke leverandørene i deres nettverk av to hovedårsaker:

• Disse leverandørene har oppfylt helseplanens kvalitetsstandarder.
• De har avtalt å akseptere en forhandlet diskonteringsrente for tjenestene sine, i handel for pasientvolumet de får ved å være en del av planens nettverk.

Hvorfor helseplanens nettverk er viktig

Du betaler lavere kopier og samforsikring når du tar vare på deg fra en leverandør i nettverket, sammenlignet med når du får omsorgen fra en leverandør utenfor nettverket, og de maksimale utgiftene dine vil bli begrenset til lavere nivå.

Faktisk vil HMO og EPO generelt ikke engang betale for omsorg du får fra en leverandør utenfor nettverket, med mindre det er en nødssituasjon. Og selv de mindre restriktive PPO-ene - som betaler for pleie utenfor nettverket - krever ofte at du betaler 20% eller 30% samforsikring for leverandører i nettverket mot 50% eller 60% samforsikring for leverandører utenfor nettverket. Og de har en tendens til å ha høyere egenandeler og maksimale utlommer når du går utenfor nettverket. I noen tilfeller begrenser de ikke kostnader uten lomme i det hele tatt hvis du ser en leverandør utenfor nettverket (ACA krever helseplaner som ikke er bestefar, for å begrense utgifter til lommen for viktige helsemessige fordeler. , men bare i nettverket; det er ingen begrensninger på hvor høye kostnader uten lomme kan være hvis du går utenfor nettverket).

En leverandør i nettverket vil fakturere helseplanen din direkte, og samler bare inn kopibeløpet eller fradragsberettiget beløp fra deg på tjenestetidspunktet (for samforsikring, som er en prosentandel av det totale beløpet - i stedet for en fast sats som kopibetaling og egenandel - Det er generelt bedre å be leverandøren om å fakturere forsikringen først, og deretter vil fakturaen din bli bestemt ut fra en prosentandel av den forhandlede satsen som transportøren har hos leverandøren).

Imidlertid kan det hende at en leverandør utenfor nettverket ikke legger inn et forsikringskrav for deg. Faktisk krever mange at du betaler hele regningen selv og deretter sender inn et krav til forsikringsselskapet ditt slik at forsikringsselskapet kan betale deg tilbake. Det er mange penger på forhånd fra deg, og hvis det er et problem med kravet, er det du som har mistet pengene.

En leverandør i nettverket har ikke lov til å balansere deg. De må godta den avtalte satsen - som inkluderer fradragsberettiget, kopibetaling og / eller samforsikring, så vel som den delen av kravet, hvis noen, som forsikringsselskapet betaler - som full betaling, ellers vil de være i strid med kontrakten. med helseforsikringsselskapet.

Men siden leverandører utenfor nettverket ikke har noen kontrakt med forsikringsselskapet ditt, gjelder ikke disse reglene for dem. Generelt kan en leverandør utenfor nettet belaste deg uansett hvilken fakturerte pris, uansett hva helseforsikringsselskapet sier er et rimelig og vanlig gebyr for den tjenesten. Siden forsikringsselskapet ditt bare betaler en prosentandel av det rimelige og vanlige gebyret (forutsatt at planen din dekker omsorg utenfor nettverket - mange gjør det ikke), vil du være på kroken hele resten av regningen med en leverandør utenfor nettverket. Dermed er en leverandør i nettverket vanligvis det beste alternativet.

Endringer av leverandørnettverk under ACA

The Affordable Care Act krever helseplaner for å dekke beredskapstjenester utenfor nettet med den samme kostnadsdelingen de ville brukt hvis leverandøren hadde vært i nettverket. Dette betyr din gjeldende egenandel, kopier og samforsikring for beredskapen vil være det samme som de hadde vært hvis du hadde mottatt nødhjelpen i nettverket.

Men det er ingen føderale krav om at akuttmottaket utenfor nettet godtar helseplanens betaling på nettverksnivå som full betaling. Det betyr at sykehus- og legevaktlegene fremdeles har lov til å balansere deg for den delen av legevakten du fikk som ikke ble betalt av helseplanens betaling på nettverksnivå (du kan se hvordan dette kan skje når du vurderer at helseplaner forhandler om lavere kostnader med sykehusene i nettverket, og et sykehus utenfor nettet kan ikke anse at disse lavere kostnadene er tilstrekkelige). Dette er kjent som "overraskelsesbalansefakturering", fordi den medisinske behandlingens akutte natur forhindret pasienten i å aktivt bestemme på forhånd om alle deltakerne i deres omsorg var i nettverket.

Mange stater har gått inn med lover og forskrifter for å adressere fakturering av overraskelsesbalanser, og har valgt forskjellige bestemmelser som holder pasienten ufarlig i situasjoner som denne. Disse statsbaserte reglene er utformet for å sikre at pasienter bare må betale sine vanlige kostnadsdelingsbeløp i nettverket i krisesituasjoner, selv om deres pleie blir gitt utenfor nettverket. Reglene tar forskjellige tilnærminger til hvordan betalingsbeløpene skal bestemmes, men det blir utarbeidet mellom forsikringsselskapet og legeleverandørene, uten at pasienten blir fanget i midten.

Men føderal innsats for å skape lignende forbrukerbeskyttelse på landsdekkende nivå har hittil ikke vært vellykket. Så folk som bor i stater som ikke har adressert dette problemet, er fortsatt i fare for fakturering av overraskelsesbalanse hvis de mottar nødhjelp utenfor helseplanens leverandørnettverk.

I det enkelte marked (helseforsikring du kjøper for deg selv, i stedet for å skaffe deg fra en arbeidsgiver eller fra et offentlig program som Medicare eller Medicaid), har leverandørnettverk blitt redusert de siste årene. Det er en rekke årsaker til dette, inkludert:

• Helseforsikringsselskaper har fokusert på å søke leverandører som gir den beste verdien.
• Mindre nettverk gir transportørene mer forhandlingsmakt når det gjelder priser.
• PPO-planer med bredt nettverk har en tendens til å tiltrekke seg sykere pasienter, og de resulterende skadekostnadene er høyere.
• HMOs med krav til gatekeeper hjelper forsikringsselskapene til å holde kostnadene nede, i motsetning til PPO-er der pasienter kan velge å gå direkte til en spesialist med høyere kostnader.

Forsikringsselskaper i det enkelte marked kan ikke lenger bruke medisinsk tegning for å nekte dekning for personer med eksisterende forhold. Og dekningen de må gi er ganske jevn og omfattende, takket være ACAs viktige krav til helsemessige fordeler. Transportører er også begrenset når det gjelder prosentandelen av premium dollar de kan bruke på administrative kostnader, takket være ACAs medisinske tapskrav.

Alt dette har gitt dem færre muligheter for å konkurrere på pris. En vei de fortsatt har, er å bytte fra dyrere PPO-planer for bredt nettverk til å begrense HMO-er og EPO-er. Det har vært en trend i mange stater de siste årene, og noen stater har ikke lenger noen store operatører som tilbyr PPO-planer i det enkelte marked. For sunne påmeldte er dette generelt ikke et problem, da de ikke har en omfattende liste over eksisterende leverandører de vil fortsette å bruke. Men PPO-er med bredt nettverk har en tendens til å appellere til syke påmeldte - til tross for høyere premier - fordi de gir tilgang til et bredere utvalg av spesialister og medisinske fasiliteter. Siden helseplaner ikke lenger kan diskriminere syke påmeldte ved å nekte dekning, har mange transportører valgt å begrense nettverkene deres i stedet.

I noen stater er nivånivåer tilgjengelig, med lavere kostnadsdeling for pasienter som bruker leverandører i transportørens foretrukne nivå.

Alt dette betyr at det er viktigere enn noensinne å gjennomgå detaljene i helseplanens nettverk, helst før du trenger å bruke dekningen din. Sørg for at du forstår om planen din vil dekke behandling utenfor nettet (mange ikke gjør det), og hvis de vil, hvor mye det vil koste deg. Dette innebærer å snakke med legeleverandøren så vel som forsikringsselskapet ditt, siden forsikringsselskapet ditt bare vil kunne oppgi sine rimelige og vanlige beløp, og den delen av det de vil betale i henhold til vilkårene i planen din, men balansefakturering kan skyve ut- av lommen koster høyere. Sørg for at du vet om planen din krever at du får henvisning fra primærlegen før du oppsøker en spesialist, og for hvilke tjenester forhåndsgodkjenning kreves. Jo mer du vet om planens nettverk, desto mindre stressende blir det når du til slutt trenger å bruke dekningen din for et betydelig medisinsk krav.