Hvordan Out-of-Pocket Maximum fungerer

Helseforsikringen utenom lommen er det største beløpet du må betale for kostnadene for helsevesenet ditt hvert år, forutsatt at du får omsorg som dekkes av forsikringsplanen og bruker sykehus og leger i nettverket.

Etter at du har betalt nok i egenandeler, medbetaling og samforsikring for å nå maksimumsbeløpet ditt, betaler helseforsikringsselskapet for resten av nettverket ditt, medisinsk nødvendig helsevesen resten av det året (Vær oppmerksom på at Original Medicare ikke har maksimalt ut av lommen, så informasjonen i denne artikkelen gjelder ikke Original Medicare).

Hvordan Out-of-Pocket MaximumVanligvisVirker

La oss se på et eksempel: Du har en egenandel på $ 1000, en samforsikring på 20% og en begrensning på $ 5000 per år.

Du knekker ankelen. Du blir operert den kvelden. Ditt operasjonssted blir smittet. Du er innlagt på sykehus i en uke, har to operasjoner og får IV-antibiotika hjemme gjennom helsevesenet i ytterligere tre uker.

Slik får du regningene dineutenet maksimalt ut av lommen kontramedmaksimalt $ 5.000:

• Legevaktregningen er $ 4000.
• Uten en begrensning utenom lommen betaler du egenandel på $ 1000 og $ 600 i samforsikring.
• Med en utelukkelsesgrense betaler du samme $ 1000 egenandel og $ 600 i samforsikring.
• Sykehusregningen din er $ 40.000.
• Uten en begrensning utenfor lommen betaler du $ 8000 samforsikring (20%).
• Med en utelukkelsesgrense betaler du bare $ 3400. Du har nådd maksimumsverdien din, og du slutter å betale (summen på $ 5000 kommer fra din egenandel på $ 1000, $ 600 myntforsikring for ER-besøket og $ 3400 coinsurance for sykehusregningen).
• Hjemmesenterregningen din er $ 3000.
• Uten en begrensning utenom lommen betaler du $ 600 samforsikring.
• Med en begrensning utenfor lommen, betaler du ingenting. Helseforsikringsselskapet betaler hele kostnaden for hjemmets helsehjelp fordi du allerede har nådd maksimumsbeløpet.
• Den totale kostnaden for den ødelagte ankelen er $ 47 000.
• Uten en begrensning utenom lommen betaler du $ 10.200; forsikringsselskapet betaler $ 36 800.
• Med grensen utenfor lommen betaler du $ 5000; forsikringsselskapet betaler $ 42.000.
• Du trenger flere helsetjenester senere på året.
• Uten en begrensning utenom lommen, betaler du 20% forsikring.
• Med utelukkelsesgrensen betaler du ingenting, fordi du allerede har nådd maksimumsutgiften for året.

Dette eksemplet gjør det åpenbart hvor viktig et maksimalt ut av lommen er. Uten det vil du fortsette å betale en prosentandel av medisinske kostnader for alltid. Men siden praktisk talt alle helseplaner har lommer, får mennesker med omfattende medisinske behov 100% dekning fra helseplanene på et eller annet tidspunkt i løpet av året, og trenger ikke starte på nytt utenom lommekostnader til neste år.

Reglene utenom lommen varierte betydelig før 2014

I eksemplet ovenfor sparte du en begrensning på 5000 dollar for deg, men det kostet helseforsikringsselskapet ditt like mye som det sparte deg. Før den rimelige omsorgsloven implementerte føderale tak på utgifter til lommer, brukte noen helseforsikringsselskaper forskjellige strategier for å holde kostnadene (og premiene) så lave som mulig. Disse justeringene flyttet mer av kostnadene for helsevesenet på deg: du betaler mer, og de betaler mindre. Forsikringsselskapene brukte tre grunnleggende teknikker for å gjøre dette,ingen av dem er tillatt lenger, takket være ACA:

1. Inkluderer ikke egenandelen i lommen maksimalt. Den første teknikken gjorde det vanskeligere for deg å nå grensen ved ikke å kreditere alle dine medisinsk nødvendige utgifter mot maksimumsbeløpet. La oss si at helseplanens regler ikke krediterte egenandelen for maksimumsbeløpet. Hvis du hadde en egenandel på $ 1.000 og maksimalt $ 5.000, måtte du faktisk betale $ 6000 før forsikringsselskapet begynte å ta opp 100 prosent av kostnadene. En studie fra HealthPocket fra 2013 viste at 38 prosent av privatkjøpte helseplaner ikke krediterte egenandelen mot maksimumsbeløpet.
2. Fortsetter å kreve kopier etter at maksimumsbeløpet ble oppfylt. I den andre teknikken betalte ikke forsikringsselskapet 100 prosent av helsekostnadene dine etter at du nådde grensen uten lomme.

• For eksempel kan en helseplan ha krevd at du fortsetter å betale en kopi hver gang du oppsøker legen, selv om du allerede hadde nådd maksimumsgrensen for lommen. I dette tilfellet ville det å ha nådd maksimum ha beskyttet deg mot å betale samforsikring for resten av året, men ikke mot å betale kopier.Lær forskjellen mellom kopier og samforsikring.
• Noen helseplaner utelukker reseptbelagte medikamentforsikring fra maksimumsbeløpet. I dette tilfellet må du fortsette å betale din andel av reseptkostnadene selv etter at du har nådd grensen for lommepenger. Hvis du hadde en samforsikring på 30% for medisiner, og du var på et dyrt biologisk legemiddel som koster $ 30 000 per år, betaler du $ 9 000 for det stoffet, selv om du hadde et maksimalt beløp på $ 5000. [Legg merke til at Medicare del D ikke har maksimalt ut av lommen, og det stemmer uansett om planen er kjøpt alene eller integrert med en Medicare Advantage-plan. Så selv om Medicare Advantage-planer kreves for å dekke utgiftene på ikke mer enn $ 6 700 (øker til $ 7550 i 2021), inkluderer ikke kostnadene for medisiner; ACA endret ikke dette.]

1. Flere maksimale lommer innenfor samme policy. Den tredje teknikken skapte separate maksimale lommer for forskjellige deler av helseforsikringsdekningen. Det vanligste eksemplet hadde et maksimum for reseptbelagte medisiner og et eget maksimum for alt annet.

• Etter at du nådde grensen for lommen fornarkotikaforsikringsselskapet dekket 100% av kostnadene for reseptene dine, men du fortsatte å betale din andel av ikke-medisinske kostnader. Etter at du nådde maksimalt ut av lommenfor all annen dekningforsikringsselskapet dekket 100% av helsekostnadene som ikke er medikamenter, men du fortsatte å betale din andel av legemiddelkostnadene, med mindre du også ville oppfylt maksimumsverdien for narkotika.
• Helseforsikringsselskapet dekket ikke 100 prosent av helsevesenet ditt før du hadde nådd detbådeutenfor lommen. Hvis hver grense var $ 5000, betalte du $ 10.000 før helseplanen begynte å betale 100 prosent.

Som nevnt ovenfor er det fremdeles ingen begrensning på utgifter til egenkapital under Original Medicare eller Medicare del D. De fleste Medicare Advantage-planer har integrert del D-dekning, men påmeldte legemiddelutgifter teller ikke med i planens utlomme Dette er forskjellig fra hvordan begrensninger utenfor lommen fungerer for planer som ikke er fra Medicare: Siden reseptbelagte legemidler er en viktig helsegevinst, telles utgifter til dem for planens maksimale lomme på policyer som ikke er fra Medicare.

The Affordable Care Act & Out-of-Pocket Maximums

Ikke bare var disse risikoreduserende teknikkene forvirrende for forbrukerne, men de lot også folk føle at de hadde blitt urettferdig behandlet. Tross alt, hvis du hadde maksimalt $ 5000 uten lomme, hvorfor skulle du da ha måtte betale $ 9000 utenom lommen for et reseptbelagt legemiddel som var dekket av helseplanen din? Lovgivere svarte på denne forbrukerens frustrasjon ved å regulere helseforsikring utenfor lommen.

The Affordable Care Act gjør maksimumsbeløpene mindre kompliserte. Det setter en grense for hvor mye det maksimale utenom lommen kan være hvert år (grensen indekseres hvert år i den årlige varselet om fordeler og betalingsparametere, publisert av HHS). Det krever at egenandeler, kopier og samforsikring alle blir kreditert mot grensen utenfor lommen. Dette kravet eliminerer helseforsikringsselskapenes risikoreduserende teknikk nummer én.

ACA krever at helseplanene betaler 100% av kostnadene for dekket viktige helsemessige fordeler fra leverandører i nettverket for resten av året når grensen for lommeprisen er nådd (merk at selv om ikke-bestefar-arbeidsgiver-sponsetstor gruppeplaner er ikke spesifikt påkrevd for å dekke viktige helsemessige fordeler, de er pålagt å dekke egenkostnader for viktige helsemessige fordeler de dekker, og de fleste store gruppeplaner velger å dekke alle eller de fleste av de viktigste helsemessige fordelene). Dette kravet eliminerer teknikk nummer to.

Og ACA krever også planer om å ha ett maksimalt ut av lommen som gjelder alle viktige helsemessige fordeler, så separate maksimale utgifter for reseptbelagte legemidler er ikke tillatt - eliminering av teknikk nummer tre (som nevnt ovenfor, dette gjør ikke gjelder reseptbelagte legemiddeldekning under Medicare Advantage-planer).

I 2020 kan ikke helseplaner som ikke er bestefar, ha maksimalt ut av lommen over $ 8 150 for en enkelt person, eller $ 16 300 for en familie (og individuelle grenser utenom lommen må være innebygd i familiehelseplanene, så et enkelt familiemedlem kan ikke kreves å betale mer enn $ 8 150). Som alltid er tilfelle, kan helseplaner ha begrensninger utenfor lommen godt under disse beløpene (og mange gjør det), men ikke over dem.

For 2021 er de maksimalt tillatte begrensningene utenfor lommen $ 8550 for en person og $ 17100 for en familie.

ACA opprettet også et helseforsikringsstøtte som senker maksimumsgrensen for kvalifiserte mennesker med beskjedne midler. Denne fordelen, kalt en kostnadsdelingsreduksjon, blir ikke lenger finansiert av den føderale regjeringen, men er fremdeles tilgjengelig for alle kvalifiserte påmeldte som kjøper individuelle / familiens sølvhelseplaner i børsen.

Tilskuddet og det meste av ACAs forbrukerbeskyttelse begynte 1. januar 2014. Noen helseplaner i store grupper trengte imidlertid ikke å overholde reglene uten lomme før planår som begynte 1. januar 2015 eller senere ( hvis de administrerte medisinsk og reseptbelagt dekning hver for seg, fikk de lov til å ha separate begrensninger utenfor lommen i 2014). Og bestefarlige planer trenger ikke å overholde alle ACAs regler, slik at de kan fortsette å bruke sine gamle regler om maksimale lommer. I stater som fremdeles lar dem eksistere, kan bestemødre planer også fortsett å bruke sine maksimumsnivåer før ACA.

Hvordan beskytter jeg meg selv?

Ikke bli lullet i selvtilfredshet fordi forbrukerbeskyttelse er på plass. Det er fortsatt noen kostnader du vil være ansvarlig for å betale etter at du har oppnådd maksimumsgrensen. Disse inkluderer:

• Ting helseplanen din bestemmer, er ikke medisinsk nødvendige.
• Tjenester som du ikke klarte å skaffe deg forhåndstillatelse på riktig måte, selv om de anses som medisinsk nødvendige og ellers ville blitt dekket.
• Balansefakturert del og kostnadsdeling for helsevesen utenfor nettet (selv om helseplanen din dekker omsorg utenfor nettverket, gjelder ikke reglene utenfor lommen; forsikringsselskapet kan pålegge en mye større out-of-pocket cap på tjenester som oppnås utenfor nettverket, eller kan velge å ikke ha noen out-of-pocket cap i det hele tatt for disse tjenestene).
• Ting som ikke dekkes av helseplanen din, for eksempel kosmetisk kirurgi.
• Kostnadsdeling for ting som ikke anses som viktige helsemessige fordeler. Disse ikke-viktige fordelene er ekstra fordeler som helseplanen din ikke trenger å gi, men velger å gjøre.
• Din helseforsikringspremie.

Hver helseplan gir et sammendrag av fordeler og dekning eller en sammendragsplanbeskrivelse som beskriver hva grensen for lommen er, samt hva som får og ikke blir kreditert for den. Legg merke til dette når du sammenligner planer under åpen registrering, eller når du handler helseforsikring. Du kan også ringe helseplanen din og spørre.

Det er ikke noe uetisk ved at helseforsikringsselskaper prøver å begrense risikoen så lenge de handler innenfor loven og gir en klar forklaring på vilkårene for en policy. Byrden er pådufor å sikre at du forstår reglene i helseplanen din. Du må forstå hvor mye du kan være på kroken for hvert år, slik at du kan budsjettere riktig og lage beredskapsplaner for et verste scenario.