Mye av den pågående debatten om helsereformen i USA har fokusert på kostnadene ved helseforsikring. DeLov om pasientbeskyttelse og overkommelig omsorg(en del av ACA, som også er kjent som Obamacare), undertegnet i lov 23. mars 2010, adresserte noen av de mest skarpe ulikhetene i helseforsikringssystemet, og økte tilgangen til helsedekning for millioner av amerikanere.
Men beløpet folk betaler for helsedekningen varierer fortsatt betydelig fra person til person, avhengig av en rekke faktorer. Hvor du bor, hvor gammel du er, hvor mye du tjener, om du har tilgang til en arbeidsgiverstøttet plan - og i så fall hvor raus den planen er - alle disse spiller en rolle i hvor mye dekningen din koster og hvor omfattende Det er.
En persons medisinske historie bestemmer ikke lenger deres helseforsikringsberettigelse eller kostnad, takket være ACA (selv om visse typer dekning fortsatt kan bruke medisinsk forsikring, for eksempel kortsiktig helseforsikring og Medigap-politikk kjøpt etter at en persons innledende Medigap-registreringsvindu avsluttes) .
Westend61 / Getty Images
Mennesker i USA får helsedekning fra en rekke kilder, som faller inn i tre hovedkategorier. Kostnaden for dekning varierer betydelig mellom disse kategoriene, med forskjellige prisfaktorer som gjelder innen hver kategori.
Helseforsikring levert av en arbeidsgiver
De fleste store og mellomstore selskaper i USA tilbyr helseforsikring som fordel for de ansatte. Omtrent halvparten av alle amerikanere får helsedekning gjennom en arbeidsgiverstøttet plan, noe som gjør dette til den største enkeltkategorien.
Fra og med 2020 hadde den gjennomsnittlige arbeidsgiver-sponsede helseplanen totale premier på rundt $ 625 / måned for en enkelt ansatt, og mer enn $ 1775 / måned for en familie. Arbeidsgivere betaler størstedelen av disse kostnadene, men den delen som lønnen trekkes fra (det vil si den delen som arbeidstakeren betaler) varierer betydelig fra en arbeidsgiver til en annen.
Helseforsikring som du kjøper på egen hånd
Hvis du er selvstendig næringsdrivende eller jobber for et lite selskap som ikke tilbyr helseforsikring, må du kjøpe din egen forsikring. Du kan gjøre dette gjennom helseforsikringsutvekslingen i din stat (etablert av ACA), eller du kan kjøpe en plan direkte fra et forsikringsselskap (i DC er planer bare tilgjengelige gjennom utvekslingen).
Mer enn 10 millioner mennesker hadde dekning gjennom børsene i 2020. Den gjennomsnittlige månedlige premien var $ 576 (ca. $ 50 mindre enn den gjennomsnittlige månedlige premien for arbeidsgiverstøttet dekning), men 86% av børsnotatene mottok premiesubsidier (premie skattefradrag) som i snitt var $ 491 / måned (og dekket dermed størstedelen av gjennomsnittspremien).
Helseforsikring levert av regjeringen
Hvis du er 65 år eller eldre, funksjonshemmet i minst to år, eller er diagnostisert med nyresykdom i sluttrinnet (nyresvikt) eller amyotrofisk lateral sklerose (ALS), vil du sannsynligvis kvalifisere for Medicare, som er en landsdekkende regjeringsdrevet helse forsikringsprogram. Medicare-berettigelse avhenger ikke av inntekt, og det er månedlige premier for Medicare-dekning, i tillegg til den ekstra tilleggsdekningen som folk kan kjøpe (alternativer for privat plan varierer etter område).
Medicaid og CHIP er også regjeringsdrevne helsedekkingsprogrammer, selv om de i fellesskap drives av den føderale regjeringen sammen med hver stat, så kvalifiseringsreglene varierer fra stat til stat.Generelt gir Medicaid helsedekning for personer med lave inntekter (CHIP-inntektsberettigelse strekker seg til høyere nivåer), selv om noen stater har tilleggsberettigelsesregler som begrenser dekning til personer med lave inntekter som også er eldre, gravide, funksjonshemmede, et barn, eller en svært lavinntektet vaktmester for et mindreårig barn.
I de fleste stater har ikke Medicaid premier, selv om noen stater pålegger månedlige premier for de med inntekt som er mer enn 50% over fattigdomsgrensen. Medicaid krever at disse premiene ikke kan overstige 5% av inntekten. Sammen gir Medicare og Medicaid / CHIP helsedekning for omtrent en tredjedel av alle amerikanere.
Veterans Administration (VA) dekning er et annet eksempel på regjeringsdrevet helsedekning.
Hva kostnadene for helseforsikring inkluderer
Det er mange faktorer som avgjør hvor mye helseforsikringen og medisinsk behandling vil koste deg hver måned.
Premie
En premie er en månedlig avgift som betales til et forsikringsselskap eller helseplan for å gi helsedekning, inkludert å betale for helserelaterte tjenester som legebesøk, sykehusinnleggelser og medisiner. Premien må betales hver måned, uavhengig av om du bruker medisinsk hjelp.
Hvis du har arbeidsrelatert forsikring, forsikrer arbeidsgiveren deg selv eller betaler en månedlig premie til et forsikringsselskap for å kjøpe dekning. Mest sannsynlig vil firmaet kreve at du betaler en del av den månedlige premien - som blir trukket fra lønnsslippen din - selv om arbeidsgivere pleier å dekke de fleste månedlige premiekostnadene.
Hvis du er selvstendig næringsdrivende eller kjøper din egen helseforsikring, betaler du hele den månedlige premien.
Enten du får helseforsikring på jobben eller kjøper din egen forsikring, kan premien din være høyere eller lavere, avhengig av hvilken type forsikringsplan du velger. Planer som har høye lommekostnader (egenandeler, samforsikring og kopiering) har som oftest lavere premier og planer med lave lommekostnader har høyere premier.
Også en helseplan (for eksempel en HMO) som krever at du bruker et bestemt nettverk av leger og sykehus, har vanligvis en lavere premie. Du vil også betale mer for helseforsikring som dekker familiemedlemmer.
Hvis du kjøper privat forsikring for deg selv (eller andre familiemedlemmer), er premiene basert på alder, postnummer og hvorvidt du bruker tobakk eller ikke (noen stater tillater ikke tobakksvurdering). Så lenge du kjøper planen din gjennom utvekslingen i staten din, er premiesubsidier (premie skattekreditter) tilgjengelige basert på husholdningsinntekten din (en ACA-spesifikk beregning av modifisert justert bruttoinntekt).
Uansett om du kjøper planen din gjennom børsen eller direkte fra et forsikringsselskap, brukes ikke medisinsk garanti lenger til nye individuelle store medisinske planer, noe som betyr at medisinsk historie ikke brukes til å bestemme om du er kvalifisert eller premiene dine (før ACA, det var veldig mye en faktor i nesten alle stater).
Utgifter utenom lommen
Utgifter utenom lommen, ofte referert til som kostnadsdeling, er det du betaler for helserelaterte tjenester utover din månedlige premie. Avhengig av helseplanen din, kan disse utgiftene inkludere en årlig egenandel, medforsikring og kopiering for legebesøk og reseptbelagte medisiner. Du må betale premier hver måned (uansett om du bruker medisinske tjenester) for å holde dekningen din i kraft, men du betaler bare kostnadsdelingsbeløp hvis og når du mottar medisinsk behandling.
Egenandel
En egenandel er et beløp du må betale ut av lommen hvert år for visse helserelaterte utgifter før forsikringspolisen begynner å betale. Nesten alle helseplaner har egenandeler.
I 2020, blant arbeidsgiver-sponsede planer med egenandeler, var den gjennomsnittlige egenandelen $ 1644 for en enkelt ansatt. Medicare har separate egenandeler for del A (innleggelse), del B (legetjenester, poliklinisk behandling, medisinsk utstyr ), og for medisiner under Medicare del D. Medicares egenandel blir belastet per ytelsesperiode, snarere enn per år.
Samforsikring
Noen helseforsikringer krever at du betaler en prosentandel av kostnaden for dekket helserelaterte tjenester etter at du har oppfylt din årlige egenandel. Dette kalles samforsikring og handler som oftest om 20% av hva helseplanen din godkjenner.
Her er et eksempel: Jones har en helseplan med en egenandel på $ 2.000 og 20% forsikring. I februar trenger han masker i hånden; regningen kommer til $ 1800 (etter at forsikringsselskapet reduserer kostnadene basert på nettverksavtalen med sykehuset).
I juni opplever Mr. Jones brystsmerter og går til beredskapsavdelingen, hvor regningen kommer til $ 2400. Mr. Jones vil betale de første $ 200 av dette for å oppfylle egenandelen på $ 2000 ($ 200 pluss $ 1800 fra sømmene i februar). For de andre $ 2200 vil Mr. Jones betale 20% (totalt $ 440) og hans forsikringsselskap vil betale 80% (totalt $ 1.760).
Kopibetaling
En tilbakebetaling er et fast gebyr, eller et bestemt beløp som du kanskje må betale for en bestemt helserelatert tjeneste. Kopibetingelser er svært vanlige i administrerte omsorgsplaner (som HMO og PPO) og i legemiddelplaner som Medicare Part D.
For eksempel kan typiske sambetalinger være $ 25 eller $ 50 for et legebesøk, $ 75 eller $ 150 for et legevaktbesøk og $ 10 til $ 50 for reseptbelagte medisiner (avhengig av om resepten din er for et generisk legemiddel eller et merkenavn). .
Hva den gjennomsnittlige amerikanske betaler
Dette er et komplisert spørsmål fordi det er så mange forskjellige variabler som går inn i prisen som folk betaler for helseforsikringen og den delen av de medisinske kostnadene som helseplanene dekker.
Mer enn en tredjedel av alle amerikanere får helseforsikring gjennom regjeringen, inkludert Medicare, Medicaid, veteranfordeler og militæret (både aktiv tjeneste og pensjonister). Noen av disse planene (inkludert Medicaid i de fleste stater) har ingen månedlige premier og svært lave utgifter til medisinsk behandling. Men Medicare, som dekker mer enn 61 millioner amerikanere, har en månedlig premie på minst $ 148,50 i 2021 (og mange påmeldte betaler ekstra premier for tilleggsdekning).
De fleste amerikanere med privat helseforsikring får det fra arbeidsgiveren, og beløpet som ansatte betaler for dekning varierer enormt fra en arbeidsgiver til en annen.
For personer som kjøper sin egen individuelle helseforsikring, er inntekt den viktigste faktoren i premie, siden premie skattefradrag (premiesubsidier) utlignet en stor del av premiekostnadene for folk hvis husstandsinntekt ikke overstiger fire ganger fattigdomsnivået. For de som ikke er kvalifisert for premie skattefradrag, er alder og beliggenhet de viktigste faktorene som avgjør premier, med kostnader som er mye høyere i noen områder enn andre, og med eldre voksne belastet opptil tre ganger så mye som en 21-årig gammel.
