Hva betyr det når helsetjenester er "ekskludert fra egenandelen" eller "ikke underlagt egenandelen"? Det er et spørsmål noen lesere hadde som svar på en Commonwealth Fund-analyse av individuelle markedshelseplaner som ble solgt i stater som bruker Healthcare.gov.
Det er lett å se hvordan dette kan være forvirrende, siden "ekskludert" også er et ord som brukes for å beskrive tjenester som ikke dekkes av en helseplan (si for eksempel infertilitetsbehandling i stater som ikke krever det ).
Caiaimage / Sam Edwards / Getty Images"Ikke underlagt egenandelen" = Du betaler mindre
Men når en tjeneste ikke er underlagt egenandelen, betyr det at du faktisk har fåttbedredekning for den tjenesten. Alternativet er at tjenesten er underlagt egenandelen, noe som betyr at du vil betale full pris med mindre du allerede hadde oppfylt egenandelen for året.
For å avklare betyr "full pris" etter at nettverksforhandlet rabatt er brukt. Så hvis en spesialists vanlige kostnad er $ 250, men helseforsikringsselskapet ditt har forhandlet frem en sats på $ 150, vil "full pris" bety at du vil betale $ 150.
For å gi mening om alt dette, er det viktig å forstå terminologien som brukes til å beskrive helseplaner. Copay er ikke det samme som coinsurance. Egenandel er ikke det samme som out-of-pocket maximum. Premie regnes ikke med i dine egne kostnader (selv om du bør ta med dem når du gjør matte for å sammenligne planer).
Det er også viktig å forstå de overkommelige helsemessige fordelene i Affordable Care Act, som dekkes av alle individuelle helseplaner og små grupper med ikrafttredelse fra januar 2014 eller senere. Hvis du har dekning under en liten gruppe eller individuell plan som ikke er ikke bestefar eller bestemor, en behandling som faller inn under paraplyen til en av de viktigste helsemessige fordelene, dekkes av planen din (hver stat har sin egen definisjon av nøyaktig hvilke tjenester som må dekkes for hver viktige helsegevinst, så detaljene varierer fra en stat til en annen).
Men "dekket" betyr bare at fordelene med helseplanen din gjelder. Hvordan fordelene fungerer, avhenger av planens design:
- Du trenger kanskje ikke å betale noe i det hele tatt (dette vil være tilfelle for forebyggende pleie, og det vil også være tilfelle hvis du allerede har oppfylt planens maksimale lomme for året).
- Eller du må kanskje betale en kopi (et fast gebyr som er forhåndsinnstilt av planen din - kanskje $ 25 eller $ 50 eller $ 100, avhengig av den aktuelle behandlingen).
- Eller du må kanskje betale full pris for behandlingen (hvis du ikke har oppnådd egenandelen ennå).
- Eller du må kanskje betale en prosentandel av kostnaden (samforsikring).
Alle disse alternativene teller som "dekket". Helseplanutforming varierer fra en stat til en annen, avhengig av detaljene i referanseplanen som brukes til å etablere parametere for viktige helsefordelingsdekning i staten.
Og noen helseplaner er kreative med hvordan de utformer dekningen. Men uansett hvordan planen din er utformet, det totale beløpetdulønn for dekket tjenester gjennom hele året vil telle med i ditt maksimale utløp. Det kan være en hvilken som helst kombinasjon av kopier, egenandel og samforsikring, men når du har oppnådd det årlige maksimumsbeløpet, betaler helseplanen 100% av alle dekketjenester resten av året (merk at hvis du bytt til en annen plan midt på året, ditt maksimale utenom lommen starter med den planen).
Copays = lavere kostnad på tidspunktet for tjenesten
Hvis helseplanen din har en rekke tjenester som er dekket, men som ikke er underlagt egenandelen, betyr det at du betaler mindre for omsorgen enn du ville gjort hvis tjenesten var underlagt egenandelen. Hvis det var underlagt egenandelen, ville du betale full pris for tjenesten, forutsatt at du ikke allerede hadde oppnådd egenandelen (hvis du allerede hadde oppfylt egenandelen, ville du betale enten en prosentandel av kostnaden - samforsikring - eller ingenting i det hele tatt hvis du allerede allerede hadde oppnådd maksimumsverdien din.
Men hvis tjenesten ikke er underlagt egenandelen, vil du vanligvis være ansvarlig for en forhåndsbestemt kopi i stedet for full pris. Vær oppmerksom på at noen tjenester - som forebyggende behandling, og på noen planer, generiske legemidler - ikke er underlagt egenandelen eller en kopi, noe som betyr at du ikke trenger å betale noe for den pleien (alle planer som ikke er bestefar, må dekke viss forebyggende behandling uten kostnadsdeling, noe som betyr at pasienten ikke betaler noe for den omsorgen - den dekkes av premiene som betales for å kjøpe planen).
Et eksempel er verdt 1000 ord
Så la oss si at helseplanen din har $ 35 kopier for å se en primærlege, men teller spesialistbesøk mot egenandelen. Du har en egenandel på $ 3000 og maksimalt $ 4000 uten lomme. Og spesialistens nettverksforhandlede sats med helseforsikringsselskapet er $ 165.
La oss si at du har tre besøk til PCP-en din i løpet av året, og to besøk til en spesialist. Den totale kostnaden for PCP-besøk er $ 105, og den totale kostnaden for spesialistbesøkene er $ 330 siden du betaler full pris.
På dette tidspunktet har du betalt $ 330 i egenandelen (i nesten alle planer teller ikke kopier med i egenandelen), og du har betalt $ 435 til maksimumsbeløpet ($ 330 pluss $ 105).
La oss si at du er i en ulykke før slutten av året, og havner på sykehuset i en uke. Innleggelsesavgifter gjelder egenandelen, og planen din betaler 80% etter at du har betalt egenandelen til du har nådd maksimumsverdien din.
For sykehusoppholdet må du betale $ 2670 i fradragsberettigede avgifter ($ 3000 minus $ 330 som du allerede har betalt for spesialistbesøk). Da må du betale 20% av de gjenværende kostnadene til det totale beløpet du betalte for året hadde nådd $ 4000. Siden du hadde betalt de tre PCP-kopiene på til sammen $ 105, måtte du bare betale $ 895 i samforsikringsgebyr for sykehusoppholdet for å komme maksimalt ut av lommen.
Slik ser matematikken ut når alt er sagt og gjort:
- $ 330 + $ 2,670 = $ 3000 egenandel oppfylt
- $ 105 (kopier) + $ 895 (coinsurance) = ytterligere $ 1000 i kostnader for året
- $ 3000 + $ 1000 (egenandel pluss alle andre utgifter utenom lommen) = $ 4000
- $ 4000 er maksimumsbeløpet for planen din, noe som betyr at andre dekkede tjenester for resten av året vil bli dekket fullt ut av helseforsikringsplanen din, forutsatt at du holder deg med den samme planen resten av året.
Hvis helseplanen din hadde utsatt egenandel for PCP-besøk, hadde du også betalt full pris for dem (la oss si $ 115 hver). I så fall ville du ha vært opptil $ 675 i avgifter som gjelder egenandelen før sykehusoppholdet ditt ($ 345 for PCP-besøk, pluss $ 330 for spesialbesøk). Du ville fortsatt ha endt opp med de samme $ 4000 i utenom lommekostnadeneettersykehusoppholdet.
Men hvis ulykken ikke hadde skjedd og du ikke hadde havnet på sykehuset, ville de totale kostnadene for året ha vært høyere på planen med PCP-besøk med forbehold om egenandelen ($ 675, i stedet for $ 435). Hvis du ender med å oppfylle maksimumsbeløpet for året, kommer det ikke til å ha noen betydning. Men hvis du ikke ender med å oppfylle maksimumsbeløpet ditt - og folk flest ikke - betaler du vanligvis mindre når planen din har tjenester som ikke er underlagt egenandelen.
Sammendrag
Ikke bli panikk når du finner ut at tjenester ikke er underlagt egenandelen. Så lenge de er dekket av planen din, betyr dette bare at du betaler mindre for disse tjenestene enn du ville gjort hvis de var underlagt egenandelen.
Hvis du har en kronisk, alvorlig sykdom som krever omfattende medisinsk behandling, er det en god sjanse for at du oppfyller maksimumsgrensen for året uansett plandesign, og du vil kanskje oppdage at en plan med en lavere maksimalt ut av lommen vil være gunstig for deg, til tross for at det kommer med en høyere premie.
Men folk som trenger mye helsetjenester, kan også oppleve at planene som er tilgjengelige for dem, har lignende begrensninger utenfor lommen, spesielt hvis de sammenligner planer som tilbys av en arbeidsgiver: Det kan være et alternativ med høy egenandel og en annen med lav egenandel, men de to planene kan ha lignende tak på totale utgifter for året (med utgiftene til den lavere egenandelen som kommer mer fra kopier og samforsikring). Så for en person som trenger omfattende pleie, kan de totale kostnadene for året - inkludert premier og utgifter til medisinsk behandling - ende opp med å bli lavere under en høyere fradragsberettiget plan, siden premiedelen av kostnadene vil være lavere . Dette er noen ganger litt mot-intuitivt, spesielt siden folk har en tendens til å anta at høyere fradragsberettigede planer bare passer godt for unge, sunne mennesker. Men det er ikke alltid tilfelle, og det er viktig å virkelig se på hvor mye hver plan sannsynligvis vil koste i løpet av året, inkludert både premier og utgifter når det er behov for medisinsk hjelp.
Hvis du er sunn og ikke ender med å oppfylle planens maksimale egenkapital - eller til og med egenandelen - har fordeler som ikke er underlagt egenandelen, bare at helseforsikringsselskapet vil begynne å betale for en del av din omsorg raskere enn de ville gjort hvis alle tjenestene var underlagt egenandelen. For ellers må du betale full pris til egenandelen ble oppfylt, noe som kanskje ikke skjer i løpet av et gitt år.
Når det er sagt, jo flere tjenester som er ekskludert fra egenandelen, jo høyere har premiene en tendens til å være.
.jpg)
.jpg)
