Typer og formål med Medicaid Waivers

Medicaid er i fellesskap finansiert av føderale og statlige myndigheter for å gi hjelp til enkeltpersoner og familier med lav inntekt som mangler helseforsikring og som helsevesenet ellers ville være en betydelig økonomisk belastning for. Medicaid administreres av hver enkelt stat, og regler for kvalifisering varierer fra stat til stat.

Et Medicaid-frafall tillater stater å teste og utvikle måter det leverer sine egne Medicaid-finansierte programmer på som skiller seg fra det vanlige føderale programmet. Disse programmene kan ha unike kvalifikasjonskrav, eller programmene kan fungere som organisasjoner for administrert omsorg. For eksempel kan Medicaid-programmer være designet for bestemte befolkninger i nød, for eksempel eldre eller for gravide.

I USA er Medicaid den største sosialtjenesten for medisinsk og helsevesenet i lavinntektspopulasjoner. Selv om alle stater for tiden godtar noen Medicaid-finansiering og har sine egne Medicaid-programmer, varierer disse programmene. I tillegg til å kunne søke om Medicaid-dispensasjoner, kan stater også "velge bort" å akseptere ny Medicaid-finansiering og krav.

Unntak kan også brukes på Children's Health Insurance Program (CHIP), som gir føderale midler til å matche statlige midler som brukes til å dekke uforsikrede barn i familier som har inntekter som er ganske lave, men ikke lave nok for Medicaid-berettigelse (CHIP-berettigelse varierer betydelig fra en stat til en annen, men strekker seg til husholdninger med inntekt på minst 200% av fattigdomsnivået i nesten alle stater; i New York er barn kvalifisert for CHIP med husholdningsinntekter så høyt som 400% av fattigdomsnivået).

Medicaid Waivers

Fravik fra Medicaid kan gå under en rekke navn. Disse navnene inkluderer 1115 fravik (godkjent av § 1115 i sosialforsikringsloven), frafall fra 1915 (godkjent av § 1915 i sosialforsikringsloven), frafallstjenester, frafallsprogrammer, hjemmefra og samfunnsbaserte tjenester (HCBS), samt navn som er unike for spesifikke stater.

Det finnes flere typer fravik fra Medicaid, selv om de hører under myndighetene i seksjon 1115 og 1915 i lov om sosial sikkerhet:

• Avsnitt 1115 fravik tillater forsknings- og demonstrasjonsprosjekter designet for midlertidig å teste utvidede valgbarhets- eller dekningsalternativer, samt metoder for finansiering og levering av Medicaid. Avsnitt fra 1115 tillater i hovedsak "pilot" eller "demonstrasjon" -programmer som forventes å forbedre eller fremme dekning og effektivitet. Med utvidelsen av Medicaid under Affordable Care Act, har 1115 fravik blitt stadig mer populære etter hvert som stater ser etter unike måter å implementere Medicaid-utvidelse på og bruke den ekstra føderale finansieringen som har strømmet til statene for å utvide tilgangen til dekning. Kaiser Family Foundation sporer godkjente og ventende 1115 fravik og deres formål etter stat; denne informasjonen er tilgjengelig på nettet. For å bli godkjent, må et forslag om frafall fra seksjon 1115 være budsjettnøytralt for den føderale regjeringen (dvs. at den føderale regjeringen ikke kan bruke mer med frafallet på plass enn de ville brukt uten det ). Kaiser Family Foundation sporer godkjente og ventende 1115 fravik og deres formål etter stat; denne informasjonen er offentlig tilgjengelig online. Siden 2018 har Trump-administrasjonen godkjent Medicaid-arbeidskrav for flere stater via 1115 frafallsprosessen. Selv om mange stater har godkjenning, er noen stater fortsatt i en juridisk klageprosess for dette kravet. Før 2018 hadde Medicaid-arbeidskrav blitt foreslått av forskjellige stater, men hadde ikke blitt godkjent av den føderale regjeringen.
• Avsnitt 1915 (b) fravik tillater stater å utvikle Medicaid-administrerte omsorgsplaner. Statlige Medicaid-byråer kan inngå kontrakter med administrerte omsorgsorganisasjoner (MCO) for å hjelpe med å håndtere kvalitet, utnyttelse og kostnader, samtidig som de jobber for å forbedre planytelsen og pasientens resultater. MCOs tilbyr helsetjenester til Medicaid-mottakere og mottar betaling for disse tjenestene fra det statlige Medicaid-fondet. Fra og med 2017 var 69% av alle Medicaid-mottakere landsomfattende registrert i MCO.
• Avsnitt 1915 (c) Hjemmetjenester og fellesskapsbaserte tjenester (HCBS) fravik gjør det mulig for mottakere å motta langsiktige helsefordeler hjemme eller i lokalsamfunn utenfor institusjonelle miljøer, for eksempel sykehjem. Native American Tribes kan inngå kontrakter med stater for å administrere 1915 (c) dispensasjoner via Indian Health Services. Innenfor HCBS kan stater også foreslå 1915 (i), 1915 (j) og 1915 (k) dispensasjoner, alle som gir ekstra fleksibilitet i å tilby HCBS til kvalifiserte innbyggere.
• Kombinerte eller samtidige avvik fra seksjon 1915 (b) og 1915 (c) tillater en stat å tilby tjenester identifisert i seksjon 1915 (c) ved å inngå kontrakt med administrerte omsorgsorganisasjoner definert i avsnitt 1915 (b). De avtalte administrerte omsorgsorganisasjonene leverer hjemmetjenester og samfunnbaserte helsetjenester.

Regler og godkjenningsprosess for frafall

Hver type Medicaid-frafall har forskjellige regler som gjelder for det. Forslag fra statlige frafall blir evaluert og godkjent / avventet (eller avvist) fra sak til sak. Seksjon 1115 fravik godkjennes i inntil fem år i utgangspunktet, med tre års fornyelse. Avsnitt fra 1915 ble tidligere godkjent i to års perioder, men under noen omstendigheter kan de også godkjennes i fem år.

Hva er institusjonell omsorg og hjemmebaserte tjenester?

For personer som trenger langvarig omsorg, som eldre, hjelper Medicaid med å betale for denne omsorgen i institusjoner, som for eksempel sykehjem. Dette er imidlertid ikke alltid mulig for eller nyttig for mottakeren. Medicaids seksjon 1915 (c) Fritak for hjemmet og samfunnsbaserte tjenester tilbyr tjenester til de som ikke bor på sykehjem. Mottakere kan i stedet bo hjemme, eller de kan bo hos familiemedlemmer eller andre omsorgspersoner, eller i spesielle sykehjem eller eldreboliger og andre lokalsamfunn enn egne hjem eller sykehjem.

Medicaid "Opt-Out"

I tillegg til frafall for å lage unike Medicaid-programmer, kan stater også velge å "velge bort" visse Medicaid-midler, men fortsatt beholde tidligere etablert finansiering.

The Affordable Care Act (ACA) gir finansiering for utvidelse av Medicaid for familier med lav inntekt, og lovgivere hadde ment å gjøre aksept av finansieringen obligatorisk, med stater som ikke klarte å beholde sin eksisterende føderale Medicaid-finansiering hvis de ikke aksepterte Medicaid-utvidelse finansiering. Men Høyesterett bestemte i 2012 at stater ikke kunne være forpliktet til å akseptere den nye finansieringen (og i sin tur dekke statens del av kostnadene for Medicaid-utvidelse). Denne kjennelsen betyr også at stater ikke vil miste sin eksisterende Medicaid-finansiering hvis det avviser Medicaid-utvidelsesfinansieringen.

Som et resultat er det 14 stater som ikke har utvidet Medicaid, men som fortsetter å motta sin føderale Medicaid-finansiering før ACA. Disse statene har ikke vært nødt til å bruke et frafall for å gjøre dette; de har rett og slett ikke endret sine retningslinjer for kvalifisering av Medicaid og har ikke godtatt føderal finansiering de ville mottatt hvis de skulle utvide Medicaid.

Flere stater har imidlertid valgt å bruke 1115 fravik for å utvide Medicaid-programmene sine på en måte som skiller seg noe fra de utvidelsesretningslinjene som er beskrevet i ACA. For eksempel bruker Arkansas Medicaid-utvidelsesfinansiering for å kjøpe private planer i den statlige helseforsikringsutvekslingen for Medicaid-ekspansjonspopulasjonen, og staten oppnådde et frafall fra 1115 for å tillate dette. Månedlige premier for noen Medicaid-ekspansjonsinnmeldte er en annen bestemmelse som flere stater har implementert under 1115 dispensasjoner.