Hvis du har en helseplan som er i samsvar med Affordable Care Act (ACA), er maksimumsgrensen din ikke mer enn $ 8 150 i 2020. Hvis du har mer enn én person dekket av planen din, er den kombinerte familien utenfor -lomme maksimum kan ikke overstige $ 16,300, selv om planen må ha et innebygd individuelt maksimum for lomme som ikke kan overstige $ 8.150.
Geri Lavrov / Creative RF / Getty ImagesDenne grensen gjelder alle planer i individuelle, små og store gruppeforsikringsmarkeder (inkludert selvforsikrede gruppeplaner), så lenge de ikke er bestefar eller bestemødre (før ACA endret reglene, var helseplanene gratis å sette sine egne grenser utenfor lommen etter eget ønske, og planer som pre-date ACA har lov til å fortsette å bruke sine pre-ACA hylser uten lomme).
Det er viktig å forstå at planens maksimale utlomme kan væreNedreenn disse beløpene ... det kan bare ikke være høyere. Så du kan ha en policy med en egenandel på $ 1.000 og maksimalt $ 4.000. Det er innenfor retningslinjene i forskriftene, og er ganske vanlig, avhengig av metallnivået i planen (bronseplaner har en tendens til å ha høyest maksimale utlommer - ofte på høyest mulig nivå - mens gullplaner og platinaplaner i områder der de er tilgjengelige, har de en tendens til å ha de laveste maksimumsverdiene utenfor lommen, vanligvis ganske mye lavere enn det maksimalt tillatte nivået; katastrofale planer har maksimalt antall lommer som er lik det føderalt tillatte maksimumet). Lavere maksimale lommer er også innebygd i plandesignen hvis du har en sølvplan med integrerte kostnadsdelingsreduksjoner.
Nok en økning i maksimum utenom lommen som forventes i 2021
I februar 2020 publiserte departementet for helse og menneskelige tjenester (HHS) de foreslåtte fordelings- og betalingsparametrene for 2021. I det adresserte HHS et bredt spekter av spørsmål, inkludert maksimale grenser utenfor lommen, akkurat som de gjør hvert år.
For 2021 har HHS foreslått et maksimum på $ 85050 for en person og $ 17100 for en familie (innebygde individuelle maksimumskostnader kreves i familieplaner). Disse beløpene kan eller kan ikke fullføres som foreslått. For 2020 hadde HHS opprinnelig foreslått et maksimalt utgiftsbeløp på $ 8.200 for en person og $ 16.400 for en familie, men beløpene ble revidert litt i den endelige versjonen.
Og uavhengig av hva de offisielle maksimale begrensningene for lommene er for 2020, vil det fortsette å være mange planer tilgjengelig med lavere maksimale lommer. Men ingen planer med ikrafttredelsesdatoer 2014 eller senere vil kunne ha maksimalt ut av lommen over nivået som HHS bestemmer.
For perspektiv var maksimumsverdien i 2014 - det første året ACA-kompatible planer var tilgjengelig - $ 6 350 for en person og $ 12 700 for en familie. Så fra og med 2020 har maksimumsverdien økt utenom lommen med ca 29%. Og det foreslåtte maksimumsbeløpet for 2021 er nesten 35% høyere enn grensen som gjaldt i 2014.
Hvorfor øker maksimalt utlommen hvert år?
I hovedsak er det en metode for å holde premier i sjakk, og holde tritt med medisinsk inflasjon. Og startende med planåret 2020, avsluttet HHS en endring i hvordan formelen fungerer (detaljer er i fordelings- og betalingsparametrene for 2020), som endte med å gjøre out-of-pocket maksimalt 2,5% høyere i 2020 enn det hadde ellers vært.
Tidligere år brukte HHS en formel som sammenlignet den gjennomsnittlige årlige totale helseforsikringspremien for arbeidsgiver sponsede planer ($ 6396 i 2018, som ble brukt til å beregne endringene for 2019), med gjennomsnittlig årlig innmeldt helseforsikringspremie for arbeidsgiversponserte planer i 2013 ($ 5,110). Men fra og med 2020-planåret inkluderer HHS premier for individuelle markedsplaner, sammen med arbeidsgiversponserte planer, i beregningen. (Økningen i utgifter utenom lommen ville være mindre hvis HHS hadde fortsatt å bare vurdere arbeidsgiver-sponsede planpremier, siden den gjennomsnittlige arbeidsgiver-sponsede planpremien var høyere enn den gjennomsnittlige individuelle markedspremien i 2013.)
De totale gjennomsnittlige premiene for privat helseforsikring, inkludert både arbeidsgiver-sponset dekning og individuell markedsdekning, var $ 6.436 i 2019, og $ 4.991 i 2013. Dette 2013-beløpet var lavere enn $ 5.110 gjennomsnittet i bare arbeidsgiver-sponsede planer, fordi helseforsikring hadde en tendens til å bli mye billigere før loven om overkommelig omsorg reformerte markedet, og krevde at planene skulle være garanterte utstedelsesplaner og dekke viktige helsegevinster.
2020-tall
Så her fungerer beregningen for 2020: Vi deler de gjennomsnittlige private forsikringspremiene i 2019 (arbeidsgiverstøttet og individuelt marked) med gjennomsnittet fra 2013. Det er 6.436 delt på 4.991, som tilsvarer 1.2895. Det betyr at premiene hadde økt med gjennomsnittlig 29% fra 2013 til 2019.
HHS multipliserte deretter maksimumsbeløpet fra 2013 ($ 6,350) med 1,2895 for å øke det med ca 29%. Det kom ut til $ 8188, og resultatet ble deretter avrundet til nærmeste $ 50 (under vilkårene i regelverket som styrer denne prosessen). Dette resulterte i $ 8 150 som maksimalt ut av lommen for 2020.
I et nøtteskall er ideen at gjennomsnittlige private forsikringspremier økte med ca 29% fra 2013 til 2019, så maksimale utgifter måtte også øke med omtrent samme prosentandel fra 2014 til 2020 (fordi de rundes ned, det effektive økningen i maksimum ut av lommen var litt mindre).
2021 Tall
For å bestemme det foreslåtte maksimumsbeløpet for 2021, så HHS på gjennomsnittlige premier i 2013 kontra gjennomsnittlige premier i 2020 (igjen inkludert gjennomsnittlige individuelle markedspremier samt gjennomsnittlige arbeidsgiver-sponsede premier). Den samme gjennomsnittlige premien på $ 4 991 brukes for 2013, men gjennomsnittet for 2020 hadde vokst til $ 6 759 (opp fra $ 6436 i 2019). Når vi deler 6 759 med 4 991, får vi omtrent 1,354. Det betyr at maksimumsbeløpet for 2021 må være omtrent 35,4% høyere enn det var i 2013, noe som ville utgjøre $ 8,599. Men siden de rundes ned til nærmeste $ 50, er den foreslåtte maksimale utgiften $ 8550 (alt dette er beskrevet i de foreslåtte fordelings- og betalingsparametrene for 2021).
Selv om maksimalt utenom lommen har økt hvert år siden 2014, er det mulig at de kan synke i et fremtidig år hvis gjennomsnittlige premier begynner å synke.
Hva betyr maksimalt utenfor lommen?
En plan maksimalt utenfor lommen (også referert til som maksimal lomme eller MOOP) er det totale beløpet pasienten vil måtte betale i et gitt år fori nettverketbehandling som er klassifisert som viktige helsemessige fordeler. Hvis du får omsorg utenfor planens nettverk, kan maksimumsbeløpet være høyere, eller det kan være ubegrenset.
Så lenge du holder deg i nettverket og får omsorg som er dekket av helseplanen din, vil de totale utgiftene dine for året bli begrenset til ikke mer enn $ 8 150 i 2020. Det inkluderer en kombinasjon av
- egenandel (beløpet du betaler før de fleste fordeler sparker inn)
- copays (det mindre beløpet du betaler for å oppsøke lege, fylle resept, besøke spesialist, gå til legevakt osv.), og
- samforsikring (prosentandelen av kravet du betaler etter at du har betalt egenandelen, men før du har nådd maksimumsgrensen).
Ikke alle planene inkluderer alle disse tre utgiftsområdene. For eksempel vil en HSA-kvalifisert High Deductible Health Plan (HDHP) vanligvis ikke inkludere kopier, men vil ha en egenandel og kan eller ikke har samforsikring (i noen tilfeller er egenandelen på HDHP den fullstendige utenom lommemaksimum, mens andre HDHP-er vil ha en egenandel pluss samforsikring for å nå maksimalt ut av lommen). Og katastrofale planer har alltid egenandeler som tilsvarer det maksimale lommen som HHS setter for året.
Når du har nådd det årlige maksimumsbeløpet, betaler helseplanen 100% av nettverkets dekkede kostnader resten av året. Men hvis du bytter plan midt på året (som et resultat av en kvalifiserende begivenhet som utløser en spesiell påmeldingsperiode), vil kostnadene utenom lommen begynne på nytt med den nye planen. Og selv om du holder den samme planen år etter år, vil kostnadene utenom lommen starte på begynnelsen av hvert år.
ACAs krav om at helseplaner begrenser egne kostnader, gjelder individuelle planer og gruppeplaner, inkludert store gruppeplaner. Men bestefar planer er unntatt, som bestemødre individuelle og små gruppeplaner. Store gruppeplaner er ikke påkrevd for å dekke ACAs essensielle helsemessige fordeler, men i den grad de gjør det, kan de ikke kreve at medlemmet betaler mer i lommekostnader enn det årlige maksimum som gjelder for det året.
