Hvordan foreningshelseplaner kan påvirke forsikringen din

Foreningens helseplaner (AHP) har eksistert i flere tiår, som stammer fra Employee Retirement Income Security Act (ERISA) fra 1974, og i stor grad underlagt statlig regulering under nye regler som ble vedtatt tidlig på 1980-tallet. The Affordable Care Act (ACA) innførte nye forskrifter designet for å gi ekstra beskyttelse til AHP-medlemmer.

Men Trump-administrasjonen ønsker å lempe på reglene for AHP-er, og det er derfor de nylig har skapt nye overskrifter. I oktober 2017 etterlyste president Trumps ”Healthcare Choice and Competition” utøvende ordning blant annet nye forskrifter med sikte på å “utvide tilgangen” til AHP for små bedrifter og selvstendig næringsdrivende som for tiden er underlagt ACAs lille gruppe og individuelle markedsregler .

Og i begynnelsen av januar 2018 publiserte Arbeidsdepartementet forslag til forskrifter som stammer fra presidentens oktoberbekjennelse, og åpner for en 60-dagers offentlig kommentarperiode.

I et nøtteskall: Hvordan AHPs kan endre helseforsikringen din

Hvis du har dekning fra en stor arbeidsgiver, Medicaid eller Medicare, vil ikke de foreslåtte nye reglene påvirke dekningen din. Hvis du har dekning i enkeltmarkedet eller i små gruppemarkeder, kan det foreslåtte regelverket imidlertid påvirke dekningen din, avhengig av hvor du bor.

Reglene er ennå ikke avsluttet, og det er uklart hvor mye spillerom stater vil ha for å begrense de nye reglene hvis og når de er ferdig. Men utvidet tilgang til AHP kan føre til lavere helseforsikringspremier for små grupper og selvstendig næringsdrivende som blir med i foreninger som tilbyr AHP. Imidlertid kan de lavere premiene medføre tilsvarende reduksjoner i helseforsikringsfordelene. Ordtaket "du får det du betaler for" er vanskelig å unngå.

På den annen side, enkeltpersoner og små bedrifter somikke gjør detbli med i foreninger og få dekning under AHP-er kan se høyere premier i fremtidige år, og / eller et mindre stabilt forsikringsmarked, med færre forsikringsselskaper som tilbyr dekning. Dette vil stamme fra det faktum at AHP-er sannsynligvis vil være designet for å appellere til bedrifter med sunnere, yngre ansatte, og etterlate et eldre, sykere marked for ACA-kompatible planer.

De som ikke blir med i AHP vil inkludere små bedrifter og selvstendig næringsdrivende som foretrekker å beholde sin mer robuste ACA-kompatible dekning, og personer som ikke er selvstendig næringsdrivende - og som derfor ikke er kvalifiserte til å bli med i en AHP - inkludert tidlig pensjonister. .

Hvis du for tiden jobber for en liten arbeidsgiver som ikke tilbyr helsedekning, og du får dekning i børsen, er din berettigelse til premiesubsidiering (premie skattekreditt) basert på husstandens inntekt. Men hvis arbeidsgiveren din blir med i en forening og tilbyr AHP-dekning som oppfyller ACAs definisjon av rimelig, ville du ikke lenger være kvalifisert for premiesubsidier.

Nåværende forskrifter: Reglene varierer avhengig av størrelsen på gruppen

Tittelen på det foreslåtte regelverket, "Definisjon av" arbeidsgiver "i henhold til avsnitt 3 i ERISA — Association Health Plans," oppsummerer kjernen i problemet: I hovedsak, hvem har lov til å gå sammen for å danne en stor gruppe, arbeidsgiver- sponset plan?

Det er viktig fordi ACA regulerer store og små grupper forskjellig. "Liten gruppe" betyr opptil 50 ansatte i de fleste stater, men opptil 100 ansatte i California, Colorado, New York og Vermont. Og regler for små grupper under ACA (for planer som gjelder fra januar 2014 eller senere) er generelt de samme som reglene for individuell markedsdekning: Planene må garanteres, med premier som bare varierer basert på beliggenhet, ansattes alder ( innenfor et maksimalt forhold på 3: 1 for eldre kontra yngre ansatte), om den ansatte har avhengighet av planen, og tobakkbruk.

Faktorer som kjønn, type bransje og den generelle helsen til gruppen kan ikke brukes til å bestemme premier. Og små gruppeplaner som er implementert siden 2014, må dekke ACAs essensielle helsemessige fordeler, og passe inn i et av ACAs metallnivåer (bronse, sølv, gull eller platina), som er et mål på aktuarverdi.

Noen ACA-forskrifter gjelder store gruppeplaner og selvforsikrede planer (som er spesielt populære blant veldig store arbeidsgivere), men regelverket er ikke så strengt. Premie for planer for store grupper og selvforsikrede er ikke underlagt den samme vurderingsprosessen som gjelder for individuelle planer og små gruppeplaner, kan variere avhengig av gruppens medisinske skadehistorie og trenger ikke å overholde aldersbåndet 3: 1. forhold som gjelder markedet for små grupper (dvs. premier for eldre ansatte kan være mer enn tre ganger premiene som belastes yngre ansatte). Og store gruppe- og selvforsikrede planer trenger ikke å dekke ACAs essensielle helsemessige fordeler.

I tillegg, selv om mange av ACAs krav ikke gjelder for store gruppe- og selvforsikrede planer, er selvforsikrede planer heller ikke underlagt statlige forskrifter. I stedet reguleres de av den føderale regjeringen, under ERISA-retningslinjer. Så du kan tenke på regelverket som det strengeste for individuelle og små gruppeplaner, minst strenge for selvforsikrede planer, og et sted i midten for store grupper som kjøper dekning fra et forsikringsselskap i stedet for selvforsikring, siden forsikringsselskaper som selger disse planene er underlagt statlig regulering, om enn med avslappede regler under ACA sammenlignet med individuelle og små gruppeplaner (generelt, jo større en organisasjon er, desto mer sannsynlig er det at de selvforsikrer).

Foreslåtte retningslinjer for AHP vil slappe av reglene

I henhold til gjeldende regler har AHPs lov til å tilby store gruppe- eller selvforsikrede planer til sine medlemmer, men reglene er ganske strenge: Arbeidsgiverne må gå sammen for et annet formål enn bare å lage en AHP (dette blir referert til som en "fellestrekk" av interesse, "som generelt betyr at de må være i samme bransje), må de ha kontroll over AHP, og medlemsarbeidsgivere må ha mer enn en ansatt (dvs. de kan ikke være eneeiere uten ansatte).

Det foreslåtte regelverket ville lempe disse reglene. Hvis de blir fullført som foreslått, vil de nye reglene tillate arbeidsgivere å bli sammen for å opprette en AHP basert på delt industri ELLER delt geografisk område, som kan være en stat eller en mer lokalisert region, for eksempel et fylke eller et byområde (med tanke på at noen storbyområder strekker seg over mer enn én stat). Så flere små bilverksteder i forskjellige områder kunne slå seg sammen for å opprette en AHP, eller flere små, ikke-relaterte virksomheter som ligger i samme by eller stat, kunne gå sammen for å opprette en AHP.

Mens gruppen av mekanikere ville passe til den gjeldende definisjonen av en forening som kunne slutte seg sammen med en felles interesse, ville de nye reglene tillate arbeidsgivere å danne en forening selv om geografisk beliggenhet er deres eneste fellestrekk.

Imidlertid vil det foreslåtte regelverket fortsatt kreve at foreninger er "ekte organisasjoner med den organisasjonsstrukturen som er nødvendig for å handle" i interesse "for deltakende arbeidsgivere." Foreningen måtte ha vedtekter og styring og bli overvåket av virksomhetene som består av medlemskapet. Så mens en gruppe arbeidsgivere kunne slutte seg til det generelle formålet med å skaffe seg en stor gruppe eller selvforsikret helseforsikring (og dermed unngå ACAs individuelle og små gruppebestemmelser), måtte de opprette en bonafide forening for å gjøre det.

I henhold til gjeldende regler kan ikke selvstendig næringsdrivende uten ansatte være med på AHP for å oppnå ERISA-regulert helsedekning (i motsetning til ACA-kompatibel individuell markedsdekning). Men de foreslåtte forskriftene vil lindre den regelen, slik at "arbeidende eiere" kan bli med i AHP-er så lenge de ikke er kvalifisert for subsidiert helseforsikring fra en annen arbeidsgiver-sponset plan, jobber minst 120 timer per måned og tjener nok fra seg -ansettelse for å dekke kostnadene for dekningen som tilbys av AHP.

Hva slags dekning ville AHPs tilby?

Hvis den foreslåtte regelen er ferdig, kan nye AHP-er begynne å dukke opp ganske snart, og det vil sannsynligvis være et bredt spekter når det gjelder kvaliteten på dekningen de tilbyr. Men stort sett er hele poenget med å utvide AHPs å redusere kostnadene for helsedekning. Og siden det foreslåtte regelverket ikke gjør noe for å redusere kostnadene forhelsevesen(som er det som driver kostnadene for helseforsikring), den eneste måten for dem å ha lavere premier er å enten kutte hjørner når det gjelder fordelene som tilbys, eller å kurere et medlemskap som er sunnere enn gjennomsnittet.

De foreslåtte reglene vil forhindre at AHP-er direkte diskriminerer basert på helsestatus, slik at de ikke vil være i stand til å avvise en bedrift eller ansatt fra medlemskap i foreningen (og dermed AHP-dekning) basert på sykehistorie. Imidlertid vil AHP-er ha betydelig breddegrad til å utforme dekningen på en måte som ikke appellerer til mennesker med alvorlige eksisterende forhold. Forsikringsselskapene gjorde allerede dette til en viss grad før ACA - for eksempel, og tilbød helseplaner som bare dekket generiske legemidler, eller som ikke ga dekning for mental helse i det hele tatt.

ACA satte en stopper for denne fremgangsmåten, og alle helseforsikringspolicyer for enkeltpersoner og små grupper som gjaldt siden januar 2014, har måttet oppfylle minimumsdekningsstandarder. Men mange av ACAs regler gjelder ikke store planer og selvforsikrede planer, og derfor appellerer ideen om å utvide tilgangen til AHP-er småbedrifter med sunne ansatte.

American Academy of Actuaries og National Association of Insurance Commissioners uttrykte bekymring i 2017 (da AHP-utvidelse ble vurdert av lovgivere) over effekten av utvidede AHP-er på det enkelte marked og små gruppemarkeder. Begge organisasjonene bemerket at nye og utvidede AHP-er kan resultere i negativt utvalg i de statsregulerte (dvs. ikke-AHP) individuelle og små gruppemarkedene, ettersom AHP-er kan utforme sine planer for å appellere til små bedrifter (og selvstendig næringsdrivende) med sunnere, yngre ansatte, og etterlater en eldre, sykere befolkning i de statlige, ACA-kompatible markedene for enkeltpersoner og små grupper.

AAA og NAIC bemerker begge at AHPer fra svunne tiår ofte møtte insolvens, et problem som kunne oppstå igjen. Og siden disse planene ikke er regulert av statlige forsikringskommisjonærer, ville medlemmene ikke ha noe i veien for at deres AHP ikke kunne betale sine krav.