Jeg har nylig hørt et rant fra en frustrert helseforsikring nybegynner. Han sa at han allerede hadde betalt mer enn det årlige fradragsberettigede beløpet for helseforsikring i månedlige premier i år, men helseforsikringen betalte fortsatt ikke for legekontoret. Da han ringte helseplanen sin for å finne ut hvorfor de ikke betalte, ble han fortalt at han ikke hadde nådd egenandelen ennå.
Han mente premieutbetalingene han utførte hver måned, skulle krediteres hans årlige egenandel. Dessverre fungerer ikke helseforsikring på den måten; premier teller ikke med i egenandelen.
Ivary / Getty ImagesHvis premier ikke teller til egenandelen, hva er de da for?
Helseforsikringspremier er kostnaden for helseforsikringspolisen. Det er det du betaler helseforsikringsselskapet i bytte mot forsikringsselskapets avtale om å bære en del av den økonomiske risikoen for helsekostnadene dine den måneden.
Men selv når du betaler helseforsikringspremiene, betaler helseforsikringen ikke 100% av kostnaden for helsevesenet. Du deler kostnadene for helseutgiftene dine med forsikringsselskapet når du betaler egenandeler, sambetalinger og samforsikring, sammen kjent som kostnadsdelingsutgifter. Helseforsikringsselskapet betaler resten av helsekostnadene, så lenge du har fulgt helseplanens regler for administrert omsorg (dvs. forhåndstillatelse, bruk av medisinske leverandører osv.).
Kostnadsdeling lar helseforsikringsselskaper selge helseforsikringspoliser med rimeligere premier fordi:
- Hvis du har litt "hud i spillet", vil du unngå å ta vare på du ikke egentlig trenger. For eksempel vil du ikke gå til legen for hver eneste lille ting hvis du må betale en $ 50 tilbakebetaling hver gang du oppsøker legen. I stedet går du bare når du virkelig trenger det.
- Den økonomiske risikoen forsikringsselskapet står overfor blir senket med mengden kostnadsdeling du må betale. Hver dollar du betaler mot egenandelen, sambetalinger og samforsikring når du mottar helsehjelp, er en dollar mindre helseforsikringsselskapet ditt må betale.
Uten kostnadsdeling som egenandeler, ville helseforsikringspremiene være enda høyere enn de er nå.
Hva er din økonomiske risiko? Hva vil du skylde?
Når du er forsikret, beskriver beskrivelsen av kostnadsdeling i helseforsikringens Sammendrag av fordeler og dekning hvor mye av dine medisinske kostnaderdu betalerog hvor myehelseforsikringsselskapet betaler. Det skal tydelig fremgå hvor mye egenandelen din er, hvor mye kopieringen din er, og hvor mye din samforsikring er (samforsikring vil bli oppgitt som en prosentandel av kravene, så dollarbeløpet vil variere avhengig av hvor stort kravet er).
I tillegg bør helseplanens grense for lommer være tydelig angitt i policyen eller Sammendrag av fordeler og dekning. I 2020 kan grensen uten lomme ikke overstige 8 150 $ for en enkelt person eller 16 300 $ for en familie, med mindre du har en bestemor eller bestefar helseplan (merk at den føderale grensen bare gjelder behandling i nettverket for viktige helsemessige fordeler). Disse øvre grensene for utenomkostninger øker vanligvis fra ett år til det neste; for 2021 vil maksimalt tillatte utelukkelsesgrenser være $ 8550 for en person og $ 17100 for en familie. Mange planer er tilgjengelige med utelukkelsesgrenser under disse øvre maksimumene, men de kan ikke overskride de føderale grensene.
Grensen utenfor lommen beskytter deg mot ubegrensede økonomiske tap i tilfelle virkelig høye helsekostnader. Etter at du har betalt nok egenandeler, kopier og samforsikring for å ha nådd maksimumsgrensen for året, begynner helseplanen å dekke 100% av kostnadene for nettverket, medisinsk nødvendig pleie for resten årets. Du trenger ikke betale mer kostnadsdeling det året.Du må imidlertid fortsatt betale dine månedlige premier, ellers vil helseforsikringen din bli kansellert.
Så, hva er det minste du kan skylde, og hva er det mest du kan skylde? Du skylder minst hvis du ikke trenger noe helsevesen hele året. I dette tilfellet vil du ikke ha noen kostnadsdelingsutgifter. Alt du skylder er dine månedlige premier. Ta din månedlige premiekostnad og multipliser den med 12 måneder for å finne det totale årlige forbruket til helseforsikring.
Du skylder mest hvis du har veldig høye helsekostnader fordi du enten trengte pleie ofte eller du hadde en veldig kostbar episode av omsorg, som å trenge kirurgi. I dette tilfellet er det meste du skylder i kostnadsdeling, policyens maksimumsbeløp. Legg maksimalt ut av lommen til kostnadene for premiene dine for året, og det bør definere den øvre grensen for hva du kan skylde for dekket helseutgifter det året.
Vær imidlertid oppmerksom. Ikke alle helsekostnader dekkes. For eksempel vil noen typer helseforsikring ikke betale for pleie med mindre du får den fra en medisinsk leverandør i nettverket (og hvis helseplanen din dekker omsorg utenfor nettverket, vil du ha en høyere egenandel og ut- av lommeeksponering for tjenester utenfor nettet). De fleste helseforsikringsselskaper betaler ikke for tjenester som ikke er medisinsk nødvendige. Noen helseplaner betaler ikke for visse typer pleie med mindre du har fått forhåndstillatelse for det.
Hvem betaler premien for helseforsikringspolisen?
Premien er kostnaden ved å kjøpe forsikring, uansett om du bruker planen eller ikke. Men i de fleste tilfeller trenger ikke de som er forsikret av polisen betale hele premien selv. Omtrent halvparten av amerikanerne får helseforsikring via en jobbsponsordert plan, enten som ansatt, eller som ektefelle eller avhengig av en ansatt.
I følge en Kaiser Family Foundation-arbeidsundersøkelse fra 2019 betaler arbeidsgivere i gjennomsnitt nesten 71% av den totale familiepremien for arbeidstakere som har jobbsponsert helseforsikring. Det kan selvfølgelig hevdes at premiene til arbeidsgiveren ganske enkelt er en del av den ansattes kompensasjon, noe som er sant. Men økonomer tviler på at ansatte rett og slett ville mottatt alle pengene i tilleggslønn hvis en arbeidsgiver-sponset helseforsikring skulle bli eliminert, fordi helseforsikring er en skattefordelaktig del av en arbeidsgivers kompensasjonspakke.
Blant folk som kjøper sin egen helseforsikring i det enkelte marked, er planer tilgjengelige via ACA-børser og utenfor børs. Av folket som kjøper dekning gjennom børsene, mottok 87% premie skattekreditter (subsidier) i 2019 for å motvirke en del av premiene. I alle stater var den gjennomsnittlige premisubsidiepremien $ 593 / måned i 2019. Men for de 87% av påmeldte som mottok premiesubsidier, var det gjennomsnittlige tilskuddsbeløpet $ 514 / måned, og etterlot de påmeldte med en gjennomsnittlig premiesubsidie på bare $ 79 / måned.
Men folk som kjøper egen dekning utenfor børsene, betaler hele premien selv, det samme er folk som kjøper dekning gjennom børsene, men hvis inntekt er over 400% av fattigdomsnivået. [Som referanse brukes fattigdomsnivået i 2019 for å bestemme støtteberettigelse for 2020-dekning, så inntektsgrensen for subsidier i 2020 er $ 103 000 for en familie på fire. For en familie på fire som kjøper dekning i bytte for 2021, inntektstaket for støtteberettigelse vil være $ 104 800.]
