Definisjonen av medisinsk nødvendighet i helseforsikring

Helseforsikringsplaner gir bare dekning for helserelaterte tjenester som de definerer eller bestemmer for å være medisinsk nødvendige. Medicare definerer for eksempelmedisinsk nødvendigsom: "Tjenester eller forsyninger som er nødvendige for å diagnostisere eller behandle din medisinske tilstand og som oppfyller aksepterte standarder for medisinsk praksis." Medisinsk nødvendighet refererer til en avgjørelse fra helseplanen din om at behandlingen, testen eller prosedyren er nødvendig for din helse eller å behandle et diagnostisert medisinsk problem.

De fleste helseplaner betaler ikke for helsetjenester som de ikke anser medisinsk nødvendig. Det vanligste eksemplet er en kosmetisk prosedyre, for eksempel injeksjon av medisiner (som Botox) for å redusere ansiktsrynker eller mageplastikkirurgi. Men "kosmetiske" prosedyrer gjort for gjenopprettende formål dekkes vanligvis av helseforsikring, for eksempel brystrekonstruksjon etter en mastektomi, plastisk kirurgi etter en skade, eller reparasjon av medfødte mangler som kløft i ganen. Mange helseforsikringsselskaper vil heller ikke dekke prosedyrer som de mener er eksperimentelle eller ikke har vist seg å fungere.

Kriterier for å bestemme medisinsk nødvendighet

Medicare og private forsikringsselskaper har forskjellige kriterier for å avgjøre om en gitt prosedyre er medisinsk nødvendig basert på pasientens forhold. Medicare bruker nasjonale dekningsbestemmelser og private Medicare-planer (dvs. Medicare Advantage) bruker lokale dekningsbestemmelser for å sikre at kriteriene for medisinsk nødvendighet er oppfylt.

Private forsikringsselskaper som tilbyr planer som ikke er fra Medicare, kan sette sine egne kriterier (som kan eller ikke kan speile Medicares kriterier), selv om de er pålagt å gi dekning som er i samsvar med statlige og føderale fordelingsmandater. For individuelle helseplaner og små grupper med ikrafttredelse fra januar 2014 eller senere, inkluderer dette dekning for de viktigste helsemessige fordelene definert i Affordable Care Act (men stater bestemmer de nøyaktige standardene som planene må oppfylle for å være i samsvar med de essensielle helsemessige fordeler).

Medisinsk bruk av marihuana

Bruk av marihuana av medisinske årsaker er et fremtredende tilfelle av "medisinsk nødvendighet". Cannabis er en plante med aktive ingredienser som det rapporteres mye om at de er effektive for å kontrollere smerter under forskjellige forhold, vanligvis nevropatisk, der vanlige smertestillende midler ikke har fungert bra.

Medisinsk marihuana ble først lovlig i henhold til statlig lov med passering av Californias proposisjon 215 i 1996. Fra midten av 2020 er medisinsk bruk av cannabis lovlig i 33 stater og District of Columbia, så vel som Guam, Puerto Rico, og De amerikanske jomfruøyene.

Imidlertid er marihuana som et Schedule I-stoff i henhold til lov om kontrollert stoff ulovlig i henhold til føderal lov. Planleggingsmedisiner er definert av Drug Enforcement Administration som å ha "ingen for tiden akseptert medisinsk bruk og et stort potensial for misbruk." Interessant nok er kokain og metamfetamin begge klassifisert som plan II-medisiner, noe som setter dem et trinnNedrepå DEAs system for klassifisering av "akseptabel medisinsk bruk og stoffets misbruk eller avhengighetspotensial."

Marihuana er heller ikke godkjent av FDA, delvis fordi Schedule 1-klassifisering har gjort det vanskelig for FDA å gjennomføre tilstrekkelige studier for å bestemme sikkerhet og effekt. I løpet av de siste fire tiårene har det kommet gjentatte forslag om å endre Tidsplan 1-klassifisering for marihuana. Og selv om DEA hittil har nektet å endre klassifiseringen av marihuana, nedprioriterte byrået visseFDA-godkjentCBD-produkter (med THC-innhold under 0,1%) fra Schedule 1 til Schedule 5 i 2018.

DEA ble også enige om i 2016 å øke antallet DEA-godkjente anlegg som dyrker marihuana for forskningsformål. Det er fortsatt bare ett slikt anlegg (ved University of Mississippi), men DEA bemerket i 2019 at de "gjør fremskritt i programmet for å registrere flere marihuana-avlere for føderalt autorisert forskning, og vil samarbeide med andre relevante føderale byråer for å fremskynde de nødvendige neste trinnene. "

Foreløpig, på grunn av marihuana klassifisering som et Schedule I-legemiddel (med "ingen for øyeblikket akseptert medisinsk bruk"), dets ulovlighet i henhold til føderale lover og mangel på FDA-godkjenning, dekker ikke helseforsikringsplaner medisinsk marihuana, uavhengig av om statlig lovgivning anser det som lovlig, og uansett om en lege anser det medisinsk nødvendig. Men visse FDA godkjentsyntetiskTHC kan inngå i en helseforsikringsplans dekket medikamentliste.

Forhåndsgodkjenning, henvisninger og nettverksregler: Sjekk med helseplanen din

Det er viktig å huske at det du eller legen din definerer som medisinsk nødvendig, kanskje ikke stemmer overens med helseplanens dekningsregler. Før du har noen prosedyre, spesielt en som er potensielt dyr, bør du gå gjennom fordelingshåndboken for å sikre at den er dekket. Hvis du ikke er sikker, kan du ringe helseplanens kundeservicerepresentant.

Det er også viktig å forstå regler som helseplanen din kan ha angående forhåndsgodkjenning. Planen din kan kreve at du og legen din får godkjenning fra helseplanen før en ikke-nødprosedyre utføres - selv om det anses medisinsk nødvendig og dekkes av planen - ellers kan planen nekte kravet.

Og avhengig av helseplanens regler, kan det hende du må skaffe deg en henvisning fra din primærlege og / eller motta behandlingen din fra en medisinsk leverandør innenfor helseplanens nettverk. Hvis du ikke følger reglene planen din har på plass, kan de nekte kravet selv om behandlingen er medisinsk nødvendig.

Forstå din rett til å anke

Helseplaner har ankeprosesser (gjort mer robuste i henhold til loven om rimelig omsorg) som gjør det mulig for pasienter og deres leger å anke når en anmodning om forhåndsgodkjenning avvises eller et krav avslås. Selv om det ikke er noen garanti for at anken vil lykkes, ACA garanterer din rett til ekstern gjennomgang hvis anken din ikke lykkes via helseforsikringsselskapets interne gjennomgangsprosess, forutsatt at du ikke har en bestefar helseplan.