Hvor effektivt er PrEP for å forebygge hiv?

Det ble allment rapportert 25. februar 2016 at en mann som tok HIV-forebyggende medisin, Truvada, fikk viruset til tross for at han fulgte fullstendig medikamentet en gang daglig. Nyheten reiste alvorlige bekymringer blant noen om hvor effektiv strategien - kjent som HIV pre-eksponeringsprofylakse (PrEP) - faktisk er å sikre at HIV-negative personer forblir uinfiserte.

I sin rapport bekreftet etterforskere med Maple Leaf Medical Clinic (MLMC) i Canada at en 43 år gammel homofil mann hadde testet positivt for HIV mens han var på PrEP, og at en gjennomgang av både apotekjournaler og pasientens terapeutiske legemiddelprøver ( brukes til å måle medikamentkonsentrasjon i blod) betalte bevis for individets høye nivå av samsvar.

Ytterligere genetisk testing avslørte til slutt at mannen hadde anskaffet en "sjelden" mutert HIV-stamme, som var resistent mot de to individuelle medikamentene som består av Truvada.

Så spørsmålet gjenstår: er denne saken så "sjelden" som noen i media har rapportert? Eller avslører hendelsen faktisk en mulig klump i rustningen til denne mye spionerte HIV-forebyggingsstrategien?

Virkelig virkning av PrEP

De fleste HIV-organisasjoner i dag vil gi deg råd om at PrEP, hvis det tas riktig i form av en daglig Truvada-tablett, kan redusere en persons risiko for å få HIV med 90 prosent eller mer. De vil også advare brukere, spesielt de med høy risiko, at stoffet skal ikke brukes isolert, men heller som en del av et generelt HIV-forebyggende program (inkludert kondomer, begrensning av antall sexpartnere osv.)

Men meldingen er ofte å filtrere ned til publikum på langt forskjellige måter, med sosiale medier og nyhetsbutikker som ofte overhyping eller skjev faktiske bevis. I dag er det ikke uvanlig å høre at PrEP er "99 prosent effektiv" for å forebygge hiv, eller å se forskning sensasjonell for å erklære at PrEP "100 prosent effektiv" blant høyrisiko homofile menn som ikke bruker kondom.

Og selv om det er sant at noen studier blant høyrisiko homofile menn ikke har rapportert om noen infeksjoner blant de som fulgte med terapi, kan slike resultater ikke nødvendigvis oversettes til virkelige situasjoner, hvor mange forvirrende kan redusere effekten betydelig av PrEP på individnivå.

Det er mange av disse forvirringene som setter den kanadiske hendelsen i et mer talende lys.

Faktorer som påvirker effektiviteten

I sin forskning foreslo MLMC-etterforskerne at den kanadiske mannen ble smittet av en HIV-positiv partner hvis egen antiretrovirale behandling sviktet. Etter testing av genetisk resistens ble partnerens virus vist å være resistent mot både tenofovir og emtricitabin (komponentmedisinene til Truvada), og effektivt eliminere den beskyttende fordelen med PrEP.

Mens noen eksperter har hevdet at denne typen multiresistens er sjelden - med en prevalens på mindre enn en prosent - tegner annen forskning litt et annet bilde. Vi vet for eksempel at tenofovirresistens for tiden løper alt fra 20 prosent (i Europa) til 57 prosent (i Afrika) blant pasienter som ikke behandles, ifølge en rapport fra 2016 fra TenoRes Study Group.

I tilfeller som dette, selv om emtricitabin-komponenten skulle være levedyktig, forblir dens evne til å forhindre infeksjon i det aller beste, lav til ubetydelig. Dette alene stiller spørsmålstegn ved om forholdene for infeksjon i det kanadiske tilfellet nødvendigvis var "sjeldne", samtidig som det ble understreket utfordringene som samfunn står overfor hvor tenofovir-resistensfrekvensen er høy.

I mellomtiden kan andre forvirrende potensielt undergrave effekten av PrEP. Sjef blant dem:

• Manglende oppnåelse og opprettholdelse av tilstrekkelige nivåer av Truvada i blodet. Mens inkonsekvent dosering oftest er årsaken til disse sviktene, er det også kjent at pasienter som starter PrEP, må være i behandling i 7 dager for analdekning og 21 dager for vaginal dekning, før legemidlet kan anses å være effektivt. Når terapeutiske medikamentnivåer er oppnådd, blir sporadiske glemte doser mindre av et problem - i det minste i homofile mannlige populasjoner.
• En forskjell i effektiviteten av PrEP hos homofile menn versus heterofile kvinner. Det er nå bevis som tyder på at PrEP kanskje ikke er like effektivt hos kvinner, og at 100% overholdelse er nødvendig for å redusere risikoen for HIV med opptil 92%.

I sin helhet antyder fakta to ting: at effektiviteten av PrEP i noen populasjoner vil være langt lavere enn i andre, og at behovet for kondomer og andre forebyggende inngrep forblir like relevant som noen gang.

PrEP og flere sexpartnere

Når det er sagt, ser ikke effekten av PrEP ut til å være iboende redusert av mange av de tradisjonelle risikofaktorene forbundet med infeksjon.Mens inkonsekvent bruk av kondom og flere kjønnspartnere, for eksempel, er kjent for å øke potensialet for HIV, reduserer de ikke nødvendigvis effektiviteten til PrEP hos høyrisikoindivider.

Faktisk, blant homofile menn sett på å være blant det høyeste risikonivået, er bruken av PrEP fremdeles assosiert med en estimert 86 prosent beskyttende fordel sammenlignet med kolleger som ikke bruker PrEP. Fordelen er bare sett å øke i de som doserer konsekvent, som bruker kondomer regelmessig, og som begrenser antall sexpartnere (spesielt de med ukjent status eller behandlingsstatus).

PrEP kan fortsatt ikke betraktes som en "magisk kule" som på en eller annen måte opphever fordelene med andre former for beskyttelse, for eksempel kondomer.

I februar 2017 testet en tredje mann positiv mens han var på PrEP. I dette tilfellet mener forskere imidlertid at overføring i stor grad skjedde på grunn av det "bemerkelsesverdige høye" antall sexpartnere han hadde.

Den 50 år gamle nederlandske mannen var deltaker i en europeisk PrEP-studie og rapporterte over 90 sexpartnere og over 100 handlinger av kondomfri analsex i løpet av 12-ukers rettssaken. Mens han var på PrEP, fikk mannen to ganger diagnosen rektal gonoré og en gang med rektal klamydia.

Mens sakens ekstreme karakter hadde fått noen til å tro at dette er en engangshendelse, er andre ikke så sikre. Ved å teste mannens virus fant de at det ikke var noen HIV-resistente mutasjoner av noe slag, og dette hans virus regnes som en såkalt "vill type".

Hva dette betyr er at, med tanke på hans overholdelse, at stoffene fremdeles burde ha gitt beskyttelse med mindre de andre faktorene lette infeksjonen. I så fall kan disse fremdeles uidentifiserte faktorene sette andre i fare. Inntil forskere vet mer, bør tryggere sexpraksis følges, bare for å gi et ekstra beskyttelseslag.