The Affordable Care Act eller Obamacare

Undertegnet i lov av president Barack Obama i 2010, er Patient Protection and Affordable Care Act - generelt kjent som Affordable Care Act eller ACA - ansvarlig for de mest omfattende reformene av USAs helsevesen siden 1965-passeringen av Medicare og Medicaid. .

Bakgrunn

Republikanerne motsatte seg hardt langs partilinjer, og motsatte seg loven om rimelig omsorg, og brukte hånlig uttrykket Obamacare for å beskrive loven. Men det bør bemerkes at selv om ingen republikanere stemte for den endelige regningen, var prosessen med å opprette ACA veldig topartisk. Innen 2012 hadde president Obama omfavnet begrepet Obamacare, og det brukes nå mye av både tilhengere og motstandere av loven. Men kontroversen om ACA fortsatte etter passeringen, med mange rettsutfordringer mot loven.

HvaErreformene?

ACA gjennomførte et bredt spekter av reformer. Noen er mer bak kulissene, inkludert betalingsreformer, effektivitet i Medicare-systemet og fokus på verdibasert omsorg. Men mange av reformene har endret helseforsikringslandskapet i Amerika betydelig, inkludert dekning, tilgang og overkommelig pris. Hovedtyngden av disse forbrukervendte reformene har gjaldt det enkelte marked, og til en viss grad markedet for små grupper. Men det har også skjedd endringer i markedet for store grupper og for Medicare og Medicaid. Her er et sammendrag av noen av de viktigste endringene (merk at bestemødre og bestefar planer er unntatt fra mange - men ikke alle - av ACAs krav):

Garanti-dekning i det enkelte marked
Alle individuelle medisinske helseplaner som er kjøpt siden 2014 har vært garantert. ACA forhindrer forsikringsselskaper fra å nekte å dekke personer med en eksisterende tilstand, eller fra å belaste dem høyere premier på grunn av en eksisterende tilstand. Dette gjelder både på og utenfor børsene, og representerer en betydelig endring fra hvordan det enkelte marked fungerte før 2014 i nesten alle stater. [Merk at mens kortvarige helseplaner noen ganger blir referert til som store medisinske planer, er de ikke regulert av ACA, og de bruker fremdeles medisinsk garanti.]

Børs for helseforsikring
Opprettelsen av helseforsikringsbørs, eller markedsplasser, der enkeltpersoner og familier - og i noen stater, små bedrifter - kan kjøpe garanterte kvalifiserte helseforsikringsplaner. Merk at det bare er en offisiell utveksling i hver stat. I de fleste stater er det HealthCare.gov, men DC og 12 stater har fullt statlige børser og bruker sine egne nettsteder for påmelding. Individuelle store medisinske planer kan også kjøpes direkte fra forsikringsselskapene (med unntak av DC, hvor alle planer selges via børsen), og dekningen er fortsatt garantert.

Begrenset påmeldingsvinduer
Uansett om individuell større medisinsk dekning er kjøpt gjennom børsen eller direkte fra et forsikringsselskap, er den bare tilgjengelig under åpen påmelding eller en spesiell påmeldingsperiode (med unntak av Nevada, hvor den kan kjøpes hele året, men med en ventetid før den trer i kraft). Før ACA kunne individuell større medisinsk dekning kjøpes når som helst, men søkere var underlagt medisinsk tegning i nesten alle stater.

Premium Tilskudd
ACA gir kjøpere med lav og mellominntekt subsidier (premie skattekreditter) for å gjøre helseforsikring billigere. For å være kvalifisert for disse premiesubsidiene kan ikke påmeldte ha inntekt over 400% av fattigdomsnivået, eller $ 103 000 for en familie på fire i 2020. Det er ingen økonomisk hjelp tilgjengelig over 400% av fattigdomsnivået (med mindre du er i California , hvor et statlig program supplerer de føderale subsidiene), så overkommelighet av helseforsikring er mye mer subjektiv for personer med inntekt over dette nivået.

Kostnadsdelingsreduksjoner
Det er også subsidier for å redusere utgifter til kvalifiserte påmeldte som velger sølvplaner i børsen (inntekt kan ikke overstige 250 prosent av fattigdomsnivået eller $ 64 375 for en familie på fire i 2019). Disse subsidiene bidrar til å forbedre tilgangen til helsevesenet ved å redusere mengden penger som påmeldte må betale når de mottar medisinsk behandling.

Individuelt mandat
For skatteår 2014 til og med 2018 innførte ACA også en skattestraff for de som forble uforsikrede; straffen trådte i kraft i 2014, og steget gradvis opp til sitt maksimale nivå innen 2016. Men selv om det fremdeles er en lov som krever at de fleste amerikanere skal opprettholde minimum essensiell helseforsikringsdekning, ble straffen for manglende overholdelse redusert til $ 0 per januar 2019 , under vilkårene i Act of Tax Cuts and Jobs Act (HR1) som ble vedtatt i slutten av 2017. Folk er ikke lenger underlagt straffer for å være uforsikrede med mindre de bor i en av statene der statsbaserte individuelle mandater (og straffer) har blitt implementert.

Eliminering av levetids- og årlige grenser
ACA eliminerte årlige dollar- og levetidsdollar på hvor mye et forsikringsselskap vil betale for en forsikretes dekket helsevesen (viktige helsemessige fordeler), og begrenser maksimumsbeløpet. Store helseplaner er ikke påkrevd for å dekke alle viktige helsemessige fordeler (de fleste gjør det imidlertid), men for viktige helsemessige fordeler de dekker, kan de ikke pålegge dollargrenser for hvor mye de betaler for disse tjenestene.

Viktige helsemessige fordeler
ACA krever helseforsikringsplaner i de enkelte og små gruppemarkedene for å dekke ti viktige helsemessige fordeler. En av de viktigste helsegevinstkategoriene er forebyggende omsorg, og det kreves at et bredt spekter av forebyggende tjenester dekkes uten kostnadsdeling. Selv om store gruppeplaner ikke er påkrevd for å dekke hele listen over viktige helsemessige fordeler, er store gruppeplaner som ikke er bestefar, pålagt å dekke forebyggende behandling uten kostnadsdeling.

Krav til aktuarverdi
I individuelle og små konsernmarkeder må alle planer som er utstedt siden 2014 (med unntak av katastrofale planer i det enkelte marked) passe inn i ett av fire "metall" -nivåer som bestemmes ut fra aktuarmessig verdi.

Arbeidsgivermandat
ACA krever at store arbeidsgivere - de med 50 eller flere heltidsansatte - skal tilby rimelig helseforsikring til en minimumsverdi til alle heltidsansatte (30+ timer i uken), eller risikere en straff i henhold til arbeidsgiverens delansvar. Arbeidsgivere må sørge for at dekningen anses rimelig for den ansatte, men det er ingen rimelig test for kostnadene ved å dekke familiemedlemmer under planen. På grunn av hvordan dette fungerer og hvordan tilgjengeligheten av tilskudd bestemmes i børsene, klarer ikke noen å oppnå rimelig dekning på grunn av det som kalles "familiefeil".

Utvidelse av Medicaid og overgang til MAGI-basert kvalifisering
Medicaid har historisk dekket lavinntektsamerikanere med lav inntekt som også var gravide, barn, foreldre til mindreårige barn, funksjonshemmede eller eldre. ACA etterlyste en utvidelse av Medicaid for å dekke voksne i alderen 19-64 år (inkludert de som ikke har barn og ikke er gravide eller funksjonshemmede) med en inntekt så høy som 138% av fattigdomsnivået (133% pluss en 5% inntekts ignorering ). Loven overførte også noen Medicaid-populasjoner til et kvalifiseringssystem som bare vurderer inntekt, uten å ta hensyn til eiendeler. Men en høyesterettsavgjørelse i 2012 gjorde Medicaid-utvidelse valgfri for hver stat, og det er fremdeles 14 stater (fra og med 2019) som ikke har tatt noen skritt mot å utvide Medicaid. Som et resultat er det 2,5 millioner amerikanere fanget i Medicaid-dekkingsgapet - inntektene deres er for lave for premiesubsidier, men de er heller ikke kvalifiserte for Medicaid.

Forbedringer av Medicare
ACA har gradvis stengt Medicare Part D-doughnuthullet, og lagt til nye fordeler med forebyggende behandling til Medicare.

Noen deler av loven om overkommelig omsorg er forsinket eller eliminert

Noen deler av ACA vil aldri bli implementert: Som nevnt ovenfor, tillot Høyesterett en bestemmelse som ville ha trukket føderal Medicaid-finansiering til stater som ikke tilbød Medicaid til flere mennesker. De fleste stater har utvidet Medicaid uansett, men noen fortsetter å motstå ekspansjon, og etterlater 2,5 millioner mennesker i 14 stater med praktisk talt ingen realistisk tilgang til dekning.

I tillegg opphevet kongressen den langsiktige omsorgstilbudet til ACA, kjent som CLASS Act, i januar 2013 etter at departementet for helse og menneskelige tjenester bestemte at det ikke var gjennomførbart.

Flere aspekter av ACA ble forsinket, inkludert arbeidsgiverens delte ansvarsbestemmelse (den trådte i kraft i 2015, i stedet for 2014, og ble ikke fullstendig innfaset før i 2016), Cadillac Tax (nå satt til å tre i kraft i 2022, men sannsynligvis skal oppheves før da), og avslutning av ikke-bestefar, ikke-ACA-kompatible planer som ble utstedt før 2014 (disse planene er overgangsbestemte eller "bestemødre", og de har lov til å fortsette i kraft til slutten av 2020, etter skjønn fra stater og helseforsikringsselskaper).

Og selv om det enkelte mandatet (bestemmelsen om individuelt ansvar) ble implementert og fortsatt eksisterer, ble skatten som skattemyndighetene innkrevd for manglende overholdelse eliminert etter utgangen av 2018, i henhold til GOPs skattelettelser og jobblov. Dette resulterte i høyere helseforsikringspremier i 2019, ettersom forsikringsselskapene visste at de menneskene som mest sannsynlig ville miste dekning, ville være de som var sunne - dvs. de som er mest trengte for å balansere den generelle helsen til risikopool.

Pågående juridiske utfordringer

ACA har tålt mange juridiske utfordringer gjennom årene. I 2018 ble det anlagt søksmål (Texas mot Azar) som truet med å omgjøre hele loven. Søksmålet stammer fra det faktum at en tidligere søksmål (den der Høyesterett avgjorde i 2012 at ACA var konstitusjonell, men at stater ikke kunne bli tvunget til å utvide Medicaid eller miste sin føderale Medicaid-finansiering) bestemte at håndhevelsesmekanismen for individuelt mandat utgjorde en skatt i stedet for en straff.

Denne skatten ble eliminert (med virkning fra januar 2019) av GOP-skatteregningen som ble vedtatt i slutten av 2017. Kort tid etterpå saksøkte en gruppe på 20 GOP-ledede stater for å omgjøre ACA og argumenterte for at uten skatt kunne resten av loven ikke lenger betraktes som konstitusjonell. Juridiske lærde var generelt enige om at dette var en strekning, men i desember 2018 bestemte en føderal dommer at ACA virkelig burde bli omgjort.

Under Trump-administrasjonen nektet Justisdepartementet å forsvare ACA, og var enig i dommerens kjennelse - at ACA skulle bli omgjort i sin helhet. Muntlige argumenter i anken ble hørt i juli 2019.Senere samme år bestemte en føderal ankedomstol at loven som krever helseforsikring var grunnlovsstridig uten skattestraff, men stoppet for ikke å ugyldiggjøre resten av loven, i stedet for å sende den tilbake til underretten.

Under Biden-administrasjonen endret Justisdepartementet holdning til ACA og forsvarte ACAs evne til å stå uten mandatet. Høyesterett hørte muntlige argumenter i november 2020 og forventes å treffe en avgjørelse i juni 2021.