Helseforsikring egenandel: hva det er og hvordan det fungerer

Roy Scott / Getty Images

Hvis helseforsikringen kommer med en eller flere egenandeler, vil du ende opp med å betale noen hundre dollar til flere tusen dollar hvis og når du trenger medisinsk hjelp. Å forstå hva denne egenandelen er, hvordan den fungerer, når du må betale den, og når dutrenger ikke å betaledet er en del av å bruke helseforsikringen din klokt.

Hva er en helseforsikring fradragsberettiget?

Egenandelen din er et fast beløp du må betale hvert år mot kostnadene for helsepapirregningene dine før helseforsikringsdekningen din starter helt og begynner å betale (hvis du er registrert i Medicare, er egenandel Del A basert på ytelsesperioder i stedet for kalenderåret).

Hvordan en egenandel fungerer - et eksempel

La oss si at helseforsikringen din krever en egenandel på $ 1 000, og alle ikke-forebyggende tjenester telles med til egenandelen (i motsetning til at de delvis blir betalt av forsikringsselskapet under et kopieringssystem).

1) I januar får du bronkitt.

• Total regning etter forsikringsselskapets nettverksrabatt = $ 200. (Lege, resept.)
• Du betaler $ 200.
• Helseforsikringen din betaler $ 0.
• $ 200 krediteres egenandelen.
• $ 800 igjen før egenandelen er oppfylt.

2) I april finner du en klump i brystet. Klumpen viser seg å være godartet; du er sunn.

• Total regning = $ 4000. (Leger, tester, biopsi.)
• Du betaler $ 800. (Nå har du oppnådd egenandelen på $ 1000.)
• Du betaler eventuelle sambetalinger eller samforsikring som helseplanen krever.
• Helseforsikringen din betaler resten av regningen.

3) I september knekker du armen.

• Total regning = $ 2500. (Legevakt, lege, røntgen, rollebesetning.)
• Du betaler sambetalinger og / eller samforsikring hvis du ennå ikke har oppfylt planens maksimale utlomme. Men du trenger ikke betale noe mot egenandelen siden du allerede møtte den tidligere på året.
• Helseforsikring betaler hele regningen minus kopibetaling og samforsikring (hvis og når du oppfyller det maksimale utløpet for året, vil også kopierings- og samforsikringsgebyrene opphøre; forsikringsselskapet dekker alle dine medisinsk nødvendige nettverkskostnader for resten av året).

4) Neste januar starter du prosessen på nytt (noen planer følger ikke kalenderåret, i så fall vil egenandelen tilbakestilles på slutten av planåret).

Når du har betalt egenandelen for året i de fleste helseplaner, er du ferdig med egenandel innbetalinger til neste år. Hvert år setter helseplanen en ny egenandel. Noen ganger er det samme beløp som året før; noen ganger går det opp. Men som beskrevet i neste avsnitt, kan det noen ganger være litt mer komplisert.

Ulike typer egenandeler

Noen helseplaner har mer enn én type egenandel.

• Årlig egenandel

Dette er den vanligste typen egenandel og er det som er beskrevet i eksemplet ovenfor.

• Per-episode egenandel

I motsetning til en årlig egenandel, skjer det en egenandel per episode hver gang du får en bestemt type tjenester. For eksempel kan helseforsikringen din kreve en egenandel på $ 1000hver gangdu er innlagt på sykehus (noen planer vil i stedet referere til dette som en kopi, men kostnadens størrelse betyr at det fra forbrukerperspektivet ligner på en egenandel).

Egenandeler per episode er mindre vanlige enn årlige egenandeler, men som nevnt ovenfor vurderer Medicare del A egenandeler basert på ytelsesperioder i stedet for kalenderår, så det er mulig å måtte betale egenandelen mer enn en gang i et gitt år. Omvendt sørger Medicare A-systemet også for at hvis du er innlagt på sykehus i desember og forblir innlagt på sykehus i januar, betaler du bare egenandelen en gang, i stedet for å måtte betale to separate egenandeler slik du ville gjort med de fleste andre typer helsedekning. .

• Resept egenandel

Noen helseplaner har en egen egenandel som gjelder reseptbelagte legemidler, i tillegg til hvilken egenandel planen har for andre medisinske tjenester. I en plan med egen reseptfradragsberettiget betaler planmedlemmet hele kostnaden for alle reseptene (til nettverksforhandlet pris, forutsatt at et nettapotek brukes) til de har brukt nok til å oppfylle planens reseptfrie egenandel. Etter det vil dekningen vanligvis bytte til kopier (flate dollarbeløp) for resepter med lavere nivå, og samforsikring (prosentandel av kostnaden) for resepter med høyere nivå.

• Fradragsberettiget utenfor nettverket

Noen helseplaner, spesielt PPO, har en årlig egenandel for omsorg du mottar fra leger i nettverket og en høyere årlig egenandel for pleie du får fra leverandører utenfor nettverket.

For eksempel, hvis helseplanen din har en egenandel på $ 1000 i nettverket og en egenandel på $ 2.000 utenfor nettverket, vil helseplanen din begynne å betale for helsevesenet ditt i nettverket etter at du har betalt $ 1000 til regningene dine i nettverket . Hvis du så begynte å se en spesialist utenfor nettverket, måtte du betale $ 2000 for den pleien utenfor nettverket før helseplanen din begynte å betale noe for din omsorg utenfor nettverket. De $ 1000 du allerede har betalt som egenandel i nettverket, teller ikke med din egenandel utenfor nettverket.

I noen helseplaner teller ethvert beløp du betaler til din egenandel utenfor nettverket, også til egenandelen i nettverket. I andre helseplaner er de to egenandelen helt separate (merk at noen planer ganske enkelt ikke dekker omsorg utenfor nettverket i det hele tatt, noe som betyr at du vil være ansvarlig for hele regningen - uten tak på ut av -lommeladninger - med mindre det er en nødssituasjon).

• Familie egenandel

Hvis helseforsikringen dekker hele familien din, kommer den sannsynligvis med en egenandel for familien. Egenandeler i familien fungerer annerledes enn individuelle egenandeler, og kan ha innebygde egenandeler eller fungere som en samlet egenandel. Lær mer i "Hvordan familien din egenandel fungerer." Merk at Affordable Care Act krever helseplaner for å begrense en enkelt persons totale utgifter (for omsorg i nettverket) i et gitt år, selv om vedkommende er dekket av en familieplan som har en egenandel for familien.

For 2020 er den øvre grensen $ 8150 i utgifter til en enkelt person, inkludert egenandel, kopier og samforsikring, og $ 16 300 for familieplaner. Egenandelen i nettverket som en enkeltperson på en familieplan kan kreves å betale, kan være så høy som det beløpet, men ikke høyere.

Hva egenandel vil fungere best for meg?

Det er ingen one-size-fits-all når det gjelder helseforsikring egenandeler. Det avhenger av helsen din, hvor mye besparelser du har (som du vil være villig og i stand til å bruke på medisinsk behandling), og de månedlige premiene du må betale for de forskjellige helseplanene som er tilgjengelige for deg.

Hvis arbeidsgiveren din tilbyr helseforsikring, kan de tillate deg å velge blant flere planer med varierende egenandeler - eller de tilbyr bare en plan, i så fall har du ikke noe å si om egenandelen.

Hvis du kjøper din egen helseforsikring, vil du kunne velge blant alle planene som tilbys i ditt område, og det vil vanligvis være mange fradragsberettigede nivåer å velge mellom. Selv i områder hvor bare et enkelt forsikringsselskap tilbyr planer i det enkelte marked, vil det være planer tilgjengelig fra det forsikringsselskapet med varierende egenandeler.

Og selv om du bytter til Medicare, har du muligheter: I nesten alle deler av landet er Medicare Advantage-planer tilgjengelig med forskjellige egenandeler. Og hvis du velger Original Medicare i stedet, kan du kjøpe et Medigap-supplement som vil dekke noe av eller hele egenandelen for Medicare del A.

Så forutsatt at du har alternativer, hva bør du velge? Konvensjonell visdom er at høyere egenandeler fungerer bedre for friske mennesker og mennesker uten barn, mens lavere egenandeler fungerer bedre for mennesker med helsemessige forhold og / eller barn. Men det er ikke alltid så enkelt, fordi du også må vurdere ting som hvor mye du må bruke på å kjøpe hver plan (dvs. månedlige premier), og om du har spart nok penger til å betale egenandelen hvis og når du trenger medisinsk hjelp.

Du må vurdere hvor mye du må bruketotaltunder hver tilgjengelige plan, for et worst-case-scenario så vel som for et rutinemessig år. For worst-case-scenariet vil du telle de totale premiene og de maksimale utgiftene for hver plan. I et rutinemessig år må du fremdeles legge opp de totale premiene (siden du betaler dem uansett hvor mye helsevesenet du trenger), men du vil vurdere kostnadene utenom lommen for mer rutinemessige ting , i motsetning til å anta at du vil oppfylle planens lue uten lomme.

I noen tilfeller kan du oppdage at en plan med høyere egenandel og lavere premier faktisk ender med å bli den beste løsningen (når det gjelder totalutgifter for premier og utgifter til egenkapital) hvis du forventer at du skal ha betydelige medisinske regninger i løpet av året. Dette er grunnen til at du faktisk må kjøre tallene - ikke bare anta at en lavere egenandel alltid er veien å gå hvis du forventer mange medisinske kostnader. Noen ganger er premiene så mye høyere på disse planene at du ender med å bruke mer enn du ville hatt med en høyere egenandel. Dette gjelder spesielt når vi tenker på at planer ofte har veldig like maksimale lommer (inkludert egenandelen, samt kopier og samforsikring), selv om de har svært forskjellige egenandeler. Hvis du forventer svært høye medisinske kostnader i løpet av året, er det maksimale beløpet utenom lommen - i tillegg til de månedlige premiene - viktigere enn egenandelen.

Hvis du er interessert i å spare penger på en helsesparingskonto, må du huske at du må registrere deg for en høy-egenandel helseplan (HDHP). Disse er snevert definert av IRS; du kan ikke bare velge en plan med høy egenandel.

Uansett hvilken plan du velger, må du spørre deg selv hvordan du vil dekke egenandelen om nødvendig. Selv om du er helt sunn og aldri har hatt behov for mer enn forebyggende pleie tidligere, vet du aldri når en alvorlig skade eller sykdom kan ramme. Hvis du velger en plan med en egenandel på $ 5000 fordi den har de laveste premiene, har du $ 5000 som du vil bruke til å betale egenandelen om nødvendig? Hvis ikke, her er noen ideer du må huske på.

NårIkke gjør detBetaler du egenandelen?

I USA, takket være Affordable Care Act, trenger du ikke betale en egenandel når du får visse forebyggende omsorgstjenester fra en lege i nettverket, så lenge helseplanen din ikke er bestefar. Ting som ditt årlige mammografi, koloskopi du får når du fyller 50 år, og det årlige influensa-skuddet ditt er ikke underlagt egenandelen. Helseplanen din betaler for de forebyggende tjenestene, selv om du ikke har oppnådd egenandelen ennå.

Noen helseplaner, spesielt noen arbeidsgiver-sponsede HMOer, krever ikke egenandel i det hele tatt. Imidlertid krever disse planene vanligvis kopier for ting som legebesøk, resepter, legevaktbesøk og sykehusinnleggelser (ifølge en analyse fra Kaiser Family Foundation hadde 18% av arbeidstakere med arbeidsgiverstøttet dekning ikke egenandeler i 2019). </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s>

Hva teller ikke mot egenandelen?

Helseutgifter som ikke er en dekket fordel av helseplanen din, teller ikke med fradragsberettiget helseforsikring selv om du har betalt for dem. For eksempel, hvis helseforsikringen din ikke dekker ortotiske skoinnlegg, teller ikke $ 400 du betalte for et par ortoser foreskrevet av fotterapeuten din egenandel. Tilsvarende, hvis helseplanen din ikke dekker omsorg utenfor nettverket, vil ikke noe beløp du betaler for omsorg utenfor nettverket, bli telt med i egenandelen (dette er vanlig blant HMO).

Hvis helseforsikringen din krever en egenandel i tillegg til en årlig egenandel, kan det hende at penger du betaler til egenandelen per episode ikke teller til din årlige egenandel.

Hvis du har separate egenandeler for omsorg i nettverket og omsorg utenfor nettverket, teller beløpet du allerede har betalt til egenandelen i nettverket, til egenandelen utenfor nettverket. Avhengig av helseplanens regler, vil beløpet du har betalt til egenandelen utenfor nettet, sannsynligvis ikke telle med i egenandelen i nettverket.

I de fleste helseplaner teller ikke kopiering med den årlige egenandelen, selv om de teller med i de totale utgiftene for året. Lær mer i "Teller kopiering mot helseforsikringen din egenandel?"