Kan FNs strategi for å få slutt på HIV-epidemien virke?

Felles FN-program for hiv / aids (UNAIDS) kunngjorde dristige, nye mål rettet mot å avslutte den globale aidsepidemien tilbake i 2014. Initiativet, kjent som strategien 90-90-90, skisserer hvordan man kan oppnå tre foreløpige mål innen 2020:

1. Å identifisere 90% av menneskene som lever med HIV gjennom utvidet testing.
2. Å plassere 90% av positivt identifiserte individer på antiretroviral terapi (ART).
3. For å sikre at 90% av de som er i terapi er i stand til å oppnå uoppdagelige virusbelastninger som indikerer behandlingssuksess.

Det er kjent at ved å oppnå dette nivået av viral undertrykkelse, er personer med HIV langt mindre sannsynlig å overføre viruset til andre. Ved å gjøre det på en global skala, mener UNAIDS-tjenestemenn sterkt at epidemien effektivt kan avsluttes allerede i 2030.

Men er det virkelig så enkelt som alt det?

Selv de mest ivrige tilhengerne av strategien erkjenner at slike mål aldri tidligere har blitt nådd i folkehelsens historie. I samme åndedrag vil de fleste imidlertid også være enige om at uten den aggressive utvidelsen av eksisterende nasjonale HIV-programmer, vil mulighetsvinduet for å avverge at den globale krisen kunne gå tapt.

Det var denne sistnevnte virkeligheten som til slutt førte til godkjennelse av 90-90-90-strategien på et FNs høynivåmøte om slutt på AIDS, som ble holdt i New York City i juni 2016.

Hvor vi er i dag

I følge en UNAIDS-rapport fra 2020, mens det har vært imponerende gevinster de siste årene, har fremdriften ikke vært enhetlig, og mange land vil ikke oppfylle 2020-målene innen utgangen av året.

På plussiden er 82% av de som kjenner hiv-statusen deres, og 81% av de som lever med hiv kjenner statusen. Av de som blir behandlet, ble 88% undertrykt viralt. Disse tallene nådde nær 90-90-90 målet innen utgangen av 2020.

Dessverre er en viktig del av disse dataene antallet personer som kjenner deres HIV-status. Det er fortsatt et betydelig antall mennesker som ikke vet at de har hiv. Selv om anslagsvis 25,4 millioner mennesker, fra og med 2019, har mottatt HIV-behandling, reflekterer tallet bare 67% av alle de som trenger det. Nesten en tredjedel av alle personer med HIV vet ikke at de har det, noe som betyr at disse personene ikke får tilgang til behandling de kanskje har veldig behov for.

Likevel viser 2019-tallene enorm forbedring fra 2010-tallet, da bare 47% av de som hadde behov for behandling fikk ART.

Med underfinansiering og mangel på givertilsagn som hindrer utvidelsen av globale programmer, vil muligheten til å forbedre disse tallene trolig bli dramatisk underbakt.

Selv i USA faller nasjonale tall godt under FNs referanseverdier, med Centers for Disease Control and Prevention som rapporterer at av de 1,2 millioner amerikanerne som lever med HIV i 2017, er 86% diagnostisert, 49% er på behandling, og 63% på behandling undertrykkes viralt.

Fra et globalt perspektiv fremhevet UNAIDS-rapporten fra 2020 både lyspunkter og bekymringsområder for å nå 90-90-90 målene:

• Som helhet klarer Sentral-Europa, Vest-Europa og Nord-Amerika seg best, med nesten 90% av HIV-befolkningen som er positivt identifisert og under behandling, og over 80% oppnår en uoppdagelig virusbelastning.
• I Afrika sør for Sahara, en region som står for to tredjedeler av alle globale infeksjoner, har fremgangen vært imponerende i mange av de hardest rammede landene, med Botswana, Rwanda, Malawi og Kenya på 85% eller høyere med hensyn til 2020 mål.
• Eswatini i Sør-Afrika har allerede nådd 2030-målet på 95%.
• Tilsvarende er Singapore, Vietnam, Thailand og Kambodsja langt foran sine 2020-mål.
• Når det gjelder levering av behandling, har Vest- og Sentral-Europa og Nord-Amerika den høyeste dekningen, på omtrent 81%.
• Derimot har regioner i Øst-Europa, Sentral-Asia, Midtøsten og Nord-Afrika den laveste behandlingsdekningen. Tilgang til omsorgs- og forsyningskjedefeil fortsetter å hemme fremgangen i disse regionene. Injisering av narkotikabruk fortsetter å øke infeksjonsfrekvensen. Barrierer for omsorg i disse regionene (inkludert homofobi og kriminalisering) har ført til dramatiske økninger i den årlige infeksjonsraten.

Kostnadene ved å treffe 90-90-90-målene

Ifølge UNAIDS-tjenestemenn krevde planen om å nå 90-90-90-målene innen 2030 internasjonal finansiering for å nå anslagsvis 26,2 milliarder dollar i 2020. Men med et finansieringsmangel på omtrent 30%, må økonomiske forpliktelser øke mellom 2020 og 2030 .

Skulle programmålene nås, kan fordelene være enorme, noe som ble vist i en 2016-studie publisert i Annals of Internal Medicine. I følge studien kan implementeringen av strategien i Sør-Afrika - landet med verdens største HIV-byrde - avverge så mange som 873 000 infeksjoner og 1,2 millioner dødsfall over fem år, og 2 millioner infeksjoner og 2,5 millioner dødsfall over 10 år. </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s>

Mens kostnadene for implementering var knyttet til svimlende 15,9 milliarder dollar bare i Sør-Afrika, ble kostnadseffektiviteten til planen (i form av færre sykehusinnleggelser, dødsfall og foreldreløse foreldre) ansett å rettferdiggjøre de høye utgiftene.

Selv om finansieringsmålene som disse kan virke rimelige, gitt de langsiktige fordelene for nasjonale helsesystemer, er den enkle sannheten at globale bidrag har fortsatt å synke fra år til år. Bare fra 2014 til 2015 falt internasjonale donasjoner med mer enn en milliard dollar, fra 8,62 milliarder dollar til 7,53 milliarder dollar.

Til og med USA, som fortsatt er den største enkelt bidragsyteren til det globale hiv-initiativet, har bidrag under Obama-administrasjonen flatt siden 2011. De fleste eksperter antyder at trenden vil fortsette, med mange i Kongressen som krever "re-hensikt" av midler snarere enn en økning i det totale aids-forbruket.

Slik det for øyeblikket ser ut, har USA avtalt å matche en dollar for hvert to bidrag fra andre land, opp til et hardt tak på 4,3 milliarder dollar (eller en tredjedel av Global Funds mål på 13 milliarder dollar). Dette betyr faktisk en reduksjon i taket fra de forrige 5 milliarder dollar, med bare en marginal økning på 7% fra det forrige amerikanske bidraget på 4 milliarder dollar.

Derimot har mange land med dypere økonomiske ulykker økt sine forpliktelser, med EU-kommisjonen, Canada og Italia som begge har gitt sitt løfte med 20%, mens Tyskland har økt sitt med 33%. Selv Kenya, hvis BNP per innbygger er 1/50 av det i USA, har forpliktet $ 5 millioner til HIV-programmer utenfor landets grenser.

Men til og med utover spørsmålet om dollar og øre, vil virkningen av 90-90-90-strategien legge ekstra belastning på mange nasjonale helsesystemer som verken har midler til å absorbere finansieringen eller infrastrukturen eller forsyningskjedemekanismene for effektivt å levere omsorg. Medisiner er allerede vanlige forekomster i mange deler av Afrika, mens mangelen på å beholde pasienter i omsorg reverserer gevinster ved å plassere individer i behandling i utgangspunktet.

Kan vi behandle oss ut av epidemien?

Mens bemerkelsesverdige fremskritt har vært med å dempe den globale HIV-epidemien, antyder etterforskere ved London School of Hygiene and Tropical Medicine at 90-90-90-målene har liten sjanse til å avslutte krisen innen 2030.Strategien, hevder de, er basert på bevis for at utvidet behandling kan reversere infeksjonsrater ved å senke den såkalte "community viral load" - en strategi kjent populært som Treatment as Prevention (eller TasP).

I følge forskningen er det fortsatt alvorlige hull i strategien. Fra et historisk synspunkt skjedde den største nedgangen i HIV-infeksjoner mellom 1997 og 2005, hvis år var preget av tre store begivenheter:

1. Innføringen av svært potente kombinasjonsterapier, kjent på det tidspunktet som HAART (eller svært aktiv antiretroviral terapi).
2. Fremveksten av generiske antiretrovirale midler, som gjorde medisinene rimelige for utviklingslandene.
3. Innføringen av mer effektive HIV-medisiner, som tenofovir, samt enklere kombinasjonsbehandlinger med én pille.

Siden den tiden har det imidlertid bare vært beskjedne reduksjoner i den globale infeksjonsraten. Faktisk, av de 195 landene som inngikk i studien, opplevde 102 årlige økninger fra 2005 til 2015. Blant disse rapporterte Sør-Afrika økninger på over 100.000 nye infeksjoner fra 2014 til 2015, og tilførte de 1,8 millioner infeksjonene i Afrika og de 2,6 millioner rapporteres globalt hvert år.

HIV-prevalens (dvs. andelen av en befolkning som lever sykdommen) har nådd anslagsvis 38 millioner i 2019. Og mens dødeligheten har redusert fra 1,7 millioner dødsfall i 2004 til 690 000 i 2019, har HIV-assosierte sykdommer økt dramatisk i mange land. Tuberkulose (TB) er et eksempel på dette og står for nesten 20% av dødsfallene blant mennesker som lever med HIV (hovedsakelig i utviklingsland). Til tross for at HIV-infeksjonsfrekvensen er høy hos mennesker med TB, blir HIV ofte utelatt som dødsårsak (eller til og med den medvirkende dødsårsaken) i nasjonal statistikk.

Forskerne bemerket videre at økende infeksjonsrater parret med lengre levetid (et resultat av utvidet behandlingsdekning) vil kreve at myndighetene administrerer en stadig økende befolkning av HIV-infiserte individer. Og uten midler til å opprettholde viral undertrykkelse i denne befolkningen - og ikke bare i noen få år, men i hele livet - er det alt annet enn sannsynlig at infeksjonsfrekvensen vil komme tilbake, muligens dramatisk.

Mens det er overbevisende bevis på at TasP kan reversere HIV-frekvenser i populasjoner med høy forekomst, hevder forskere at vi ikke kan stole på behandling alene for å avslutte epidemien. De anbefaler i stedet dramatiske endringer i måten programmene både finansieres og leveres på. Disse inkluderer en økning i innenlandsk finansiering, noe som åpner for fri flyt av enda billigere HIV-generiske legemidler, og investering i forbedring av nasjonale helseleveringssystemer.

Det ville også kreve mer effektive forebyggende inngrep, inkludert en investering i skadedempingsstrategi for injeksjonsbrukere, strategisk bruk av HIV pre-eksponeringsprofylakse (PrEP) i passende populasjoner, og en forsterkning av kondomprogrammer på et tidspunkt da bruk blant ung er på avgang.

Uten disse grunnleggende endringene, hevder forskerne, vil 90-90-90-strategien trolig ha mer innvirkning på dødeligheten og mindre på å oppnå en varig reversering av HIV-infeksjoner.