Det er mange grunner til at du kan gå utenfor helseforsikringsnettverket for å ta vare, enten det er ved valg eller i en nødsituasjon. Imidlertid øker den økonomiske risikoen i tillegg til å ta vare på nettet, samt risikoen for kvalitetsproblemer med helsevesenet du mottar. Selv om du ikke helt kan eliminere den økte risikoen din, kan du redusere den hvis du gjør leksene dine på forhånd.
PhotoAlto / Milena Boniek / Getty ImagesFør du går utenfor nettverket, må du få en klar forståelse av risikoen og hva du kan gjøre for å håndtere dem.
Finansielle risikoer
Det er flere økonomiske risikoer du kan ta når du går til en leverandør eller et anlegg utenfor nettet. Kostnaden varierer avhengig av hvilken forsikring du har, så hvis mulig, gjennomgå planen din og vet hva som er dekket på forhånd.
Du mister helseplanrabatten
Når helseforsikringsselskapet godtar en lege, klinikk, sykehus eller en annen type leverandør i leverandørnettverket, forhandler det rabatterte priser for tjenesteleverandøren. Når du går utenfor nettverket, er du ikke beskyttet av helseplanens rabatt.
Den eneste forhandlede rabatten du får, er rabatten du forhandler for deg selv. Siden du ikke har høyt drevne forhandlere som sørger for at du får en god avtale, har du en økt risiko for å bli belastet for mye for deg.
Din andel av kostnadene er høyere
Din andel av kostnaden er egenandelen, kopieringen eller samforsikringen du må betale for en gitt tjeneste. Når du går utenfor nettverket, er andelen av kostnadene høyere. Hvor mye høyere det er, vil avhenge av hvilken type helseforsikring du har.
- HMO- eller EPO-plan: Hvis helseplanen din er en helsevedlikeholdsorganisasjon (HMO) eller eksklusiv leverandørorganisasjon (EPO), kan det hende at den ikke dekker omsorg utenfor nettet i det hele tatt. Dette betyr at du er ansvarlig for å betale 100% av kostnadene for din pleie utenfor nettet. Husk at dette betyr 100% av hva leverandøren fakturerer siden det ikke er noen nettverksforhandlet sats med en leverandør som ikke er i helseplanens nettverk.
- PPO- eller POS-plan: Hvis helseplanen din er en foretrukket leverandørorganisasjon (PPO) eller POS-plan (POS), kan den betale for en del av kostnaden for pleie utenfor nettverket. Imidlertid betaler den ikke så stor prosentandel av regningen som den hadde betalt hvis du hadde bodd i nettverket. For eksempel kan du ha 20% forsikring for omsorg i nettverket og 50% forsikring for omsorg utenfor nettverket. Selv egenandelen kan bli påvirket. Hvis helseplanen din bidrar til kostnadene ved pleie utenfor nettet, kan du oppdage at du har en egenandel for omsorg i nettverket og en annen, høyere, egenandel for pleie utenfor nettverket.
Du kan bli balansefakturert
Når du bruker en nettverksleverandør for dekket helseplanstjenester, har den leverandøren avtalt å ikke fakturere deg for noe annet enn egenandelen, kopieringen og samforsikringen som helseplanen din har forhandlet om. Hvis du har oppfylt dine kostnadsdelingsforpliktelser, kan helseplanen din betale ekstra beløp i tillegg til det du skylder, men leverandøren har på forhånd avtalt å godta helseplanens forhandlede sats som full betaling.
Når du bruker en leverandør utenfor nettverket, kan ikke bare leverandøren belaste deg hva de vil, de kan også fakturere deg for alt som er igjen etter at helseforsikringsselskapet har betalt sin del (forutsatt at forsikringsselskapet betaler noe i det hele tatt mot en regning utenfor nettverket). Dette kalles balansefakturering og kan potensielt koste deg tusenvis av dollar.
Balansefaktureringseksempel
Du bestemmer deg for å bruke en leverandør utenfor nettet for hjertekateterisering. PPO har 50% forsikring for pleie utenfor nettet, så du antar at helseplanen din betaler halvparten av kostnadene for pleie utenfor nettverket, og du betaler den andre halvparten. Hjertekateteriseringen kommer med en regning på $ 15.000, så du tror du skylder $ 7500.
I stedet vil PPO se på regningen på $ 15.000 og bestemme at en mer rimelig kostnad for omsorgen er $ 6000. PPO vil betale for halvparten av det de anser som rimelig kostnad, som er $ 3000.
Leverandøren utenfor nettet bryr seg ikke om hva helseplanen din synes er rimelig. Det krediterer PPOs $ 3000-betaling mot $ 15.000-regningen og sender deg en regning for saldoen, og det er derfor det kalles saldofakturering. Du skylder nå 12 000 dollar i stedet for 7 500 dollar du trodde du skylder.
Balansefakturering skjer vanligvis i to situasjoner:
- Du mottar nødhjelp på et anlegg utenfor nettverket eller fra en leverandør uten nett. Med Affordable Care Act (ACA) er forsikringsselskaper pålagt å regne nødhjelp som nettverk, uavhengig av om det mottas på et nettverk eller ikke. Det betyr at de ikke kan kreve en tilbakebetaling eller samforsikring som er mer enn nødvendig for tjenester i nettverket. Imidlertid krever det ikke at forsikringsselskapene dekker leverandørens "saldoregning". Nettlegen eller legevakten kan fortsatt sende deg en regning for resten av kostnadene, med mindre en stat har implementerte sin egen balanse faktureringsbeskyttelse.
- Du får valgfri ikke-nødhjelp ved et nettverk, men fra en leverandør utenfor nettverket. Dette kan refereres til som "overraskende" saldofakturering. I dette tilfellet kan du søke omsorg ved et medisinsk anlegg i nettverket, men uten å vite bevisst motta behandling fra en tilleggsleverandør (for eksempel en radiolog eller anestesilege) som ikke er kontrakt med forsikringsselskapet ditt.
Hvis du planlegger en kommende behandling, er det viktig å snakke med det medisinske anlegget på forhånd for å sikre at alle på behandlingsteamet ditt vil være i forsikringsnettverket ditt. Hvis det ikke er tilfelle, eller hvis sykehuset ikke kan garantere det, vil du diskutere problemet med forsikringsselskapet ditt for å se om en løsning kan oppnås.
Stater iverksetter i økende grad tiltak for å beskytte forbrukerne mot overraskende balanseregninger, men stater kan ikke regulere selvforsikrede helseplaner, som gir forsikring for flertallet av dekket arbeidstakere ved veldig store virksomheter. Det er diskusjoner på gang på føderalt nivå for å adressere fakturering av overraskelsesbalanser, og en føderal løsning kan utformes for å gjelde også selvforsikrede planer, siden de er regulert på føderalt nivå under Employee Retirement Income Security Act (ERISA). </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s>
Selv om det er bred enighet blant lovgivere om at pasienter ikke skal sitte fast i situasjonene med faktureringsbalanse, er det betydelig uenighet med hensyn til løsningen.
Hetten på maksimal lommen vil være høyere eller ikke-eksisterende
Helsetrygdens maksimumsbeløp er designet for å beskytte deg mot ubegrensede medisinske kostnader. Det setter et tak, eller maksimalt, på det totale beløpet du må betale hvert år i egenandeler, kopier og samforsikring.
For eksempel, hvis helseplanens maksimale utløp er $ 6500, kan du slutte å betale disse delingsgebyrene når du har betalt totalt $ 6500 i egenandeler, kopier og samforsikring det året. Helseplanen din tar opp 100% av fanen for dekket helsekostnadene dine for resten av året.
Imidlertid krediterer mange helseplaner ikke at du blir utenfor nettverket mot maksimumsbeløpet. Siden maksimalt ut av lommen kan være det eneste som står mellom deg og absolutt økonomisk ødeleggelse hvis du utvikler en kostbar helsetilstand, vil valg av å ta vare utenfor nettverket øke din økonomiske risiko.
Noen helseplaner har et andre (høyere) maksimalt utenom lommen som gjelder pleie utenfor nettverket, men andre planer dekker ikke kostnader utenfor nettet, noe som betyr at kostnadene dine kan være ubegrensede hvis du gå utenfor planens nettverk.
Den føderale regjeringen krever helseplaner for å telle tjenester utenfor nettet som tilbys på nettverkets fasiliteter mot maksimumsbeløpet ditt i nettverket. Men det forhindrer ikke regningen for overraskelsesbalanse, og du må fortsatt betal det, med mindre staten din har en annen løsning.
Kvalitetspleieproblemer
Mange mennesker som søker omsorg utenfor nettverket, gjør det fordi de føler at de kan få høyere kvalitet på omsorgen enn helseplanens leverandører i nettverket vil gi. Selv om dette kanskje ikke stemmer, vær oppmerksom på at du kan miste kvalitetsbeskyttelse når du går utenfor nettverket, og du må bære mer av omsorgskoordinasjonsbyrden.
Du mister helseplan-screening av leverandører
Før du lar helsepersonell delta i leverandørnettverket, viser helseplanen dem. Dette kan være så enkelt som å sjekke at leverandørens lisenser har god anseelse eller at fasiliteter er akkreditert av anerkjente helsevesenet akkrediterende organisasjoner som JCAHCO.
Imidlertid kan legitimasjonsprosessen være mye mer kompleks og detaljert enn det, og tilby en tjeneste som vil være vanskelig for deg å duplisere deg selv. I tillegg har mange helseplaner løpende programmer som overvåker kvaliteten på omsorgen som tilbys medlemmene av deres leverandører i nettverket. Leverandører som ikke måler kvalitetsstandarder risikerer å bli droppet fra nettverket.
Når du går utenfor nettverket, mister du sikkerhetsnettet til helseplanens kvalitetssikrings- og overvåkingsprogrammer.
Du kan ha problemer med koordineringen av din omsorg
Spesielt i helseplaner som ikke betaler noe for omsorg utenfor nettet, kan det hende du har problemer med å koordinere omsorgen som gis av en leverandør utenfor nettverket med den omsorgen som tilbys av leverandørene dine i nettverket.
Til syvende og sist,det er ditt ansvarfor å sikre at legene dine i nettverket vet hva legen din gjør utenfor nettverket, og omvendt. Du vil være både pasient og informasjonsledning mellom de vanlige leverandørene i nettverket og leverandøren utenfor nettverket.
Du trenger ikke å gå inn en gang for å fylle dette kommunikasjonsgapet. Du må gjøre det hver gang du har en avtale, tar en test, endrer helsen din eller endrer behandlingsplanen.
Du bygger heller ikke bare kommunikasjonsgapet mellom legene dine; du vil også gjøre det mellom leverandøren utenfor nettverket og helseplanen din. For eksempel, hvis kardiologen din utenfor nettverket vil bestille en test eller behandling som krever forhåndsgodkjenning fra forsikringsselskapet ditt, vil du være den som er ansvarlig for å sørge for at du får den forhåndsgodkjenningen (forutsatt at planen din gir noe dekning for pleie utenfor nettverket). Hvis du ikke får forhåndsgodkjenning, kan helseplanen din nekte å betale.
Du mister helseplanens advokat med leverandører
Hvis du noen gang har et problem eller en tvist med en leverandør i nettverket, kan helseforsikringsselskapet være en kraftig talsmann på dine vegne. Siden helseplanen din representerer tusenvis av kunder for den leverandøren, vil leverandøren være oppmerksom hvis helseplanen legger sin mektige vekt bak argumentet ditt. Hvis helseplanen ikke synes leverandøren oppfører seg riktig, kan den til og med slippe dem fra nettverket. Selv om ting sjelden utvikler seg så langt, er det hyggelig å vite at du har noen med innflytelse på din side.
På den annen side kunne en leverandør utenfor nettet ikke bry seg mindre om hva helseforsikringsselskapet ditt synes. I tillegg, uansett hvor alvorlig hendelsen som utløste tvisten din, kommer ikke helseforsikringsselskapet til å kaste bort tiden sin på å argumentere for deg med en leverandør utenfor nettverket den ikke kan påvirke.
Håndtere risikoer
Hvis du bestemmer deg for å bruke pleie utenfor nettverket, vil du ha en viktig rolle i å sørge for at du får kvalitetspleie fra leverandøren utenfor nettverket.
- Undersøk den beste pleien. Når det er mulig, undersøk legen din eller leverandørens legitimasjon og bakgrunn. Dette kan innebære å slå opp lisensen, styresertifisering, medisinsk skole, boliger og eventuelle disiplinære tiltak.
- Be om medisinske journaler. Forsikre deg om at leverandørene dine utenfor nettverket har medisinske poster fra leverandørene i nettverket, og at leverandørene i nettverket har postene fra leverandørene dine utenfor nettverket.
- Ta dine egne notater når du blir forsiktig. Ved å ta dine egne notater kan du gi en rask muntlig oppdatering til leverandørene dine om endringer i en annen leverandørs planer for din omsorg. Du skal kunne forklareHvorforen leverandør gjorde endringene i omsorgsplanen de gjorde, ikke bare hva endringene var.
- Forhandle satsen. Planlegg å forhandle en nedsatt pris med leverandøren utenfor nettverket, slik at du ikke betaler "rack-rate". Siden du betaler for en større del av omsorgen din når den er utenfor nettverket, må du vite hva kostnaden vil væreførdu får omsorgen. Hvis helseplanen din bidrar til å betale for pleie utenfor nettverket, spør hva den rimelige og vanlige prisen er for den omsorgen du trenger.
