Det tar mer enn helsevesenet å være sunn. Det er mange faktorer som påvirker helsen din utenfor legekontoret - hvor mye penger du tjener, hvor du bor, og tilgang til ressurser som fersk mat og rent vann, for det første.
Jyrgen Stein / Stock4B / Getty Images
Medicare blir proaktiv ved å designe programmer som adresserer nettopp disse problemene. Centers for Medicare and Medicaid (CMS) mener å gjøre dette vil redusere helsekostnadene for mottakere av Medicare og Medicaid, og enda viktigere, det vil bidra til å fremme folkehelseprogrammer som holder folk sunnere lenger.
Sosiale determinanter for helsevesenet
Healthy People 2020 er et initiativ tatt av US Department of Health and Human Services med det formål å redusere sykdommer og skader som kan forebygges, eliminere ulikheter i helsevesenet, forbedre livskvaliteten og fremme helse for alle mennesker. Initiativet har identifisert fem sosiale determinanter som påvirker helsen vår.
- Økonomisk stabilitet: Evnen til å betale for mat, bolig og andre livsnødvendige ting (dvs. reseptbelagte medisiner) har en åpenbar helseeffekt. Tilgang til jobbopplæring, jobber med en levelig lønn og muligheter for stabil sysselsetting er også nøkkelen.
- Utdanning: Utdanningsnivå og leseferdigheter påvirker helse og velvære. Ikke bare er det større sannsynlighet for at folk har økte jobbmuligheter, men de er også mer sannsynlig å vedta sunn oppførsel hvis de har mer utdannelse.
- Sosial og samfunnskontekst: Samfunn med høy grad av kriminalitet, vold eller diskriminerende praksis har en negativ innvirkning på helsen, mens tryggere samfunn som er mer akseptert av forskjellige kulturer, har større sannsynlighet for å trives.
- Helse og helsevesen: Tilgang til helsevesenet, spesielt primærhelsetjenesten, bidrar til å redusere sykdom og fremme helse.
- Omgivelser og bygd miljø: Tilgang til lokale matmarkeder, kvalitetsboliger og transport har en direkte innvirkning på livskvaliteten din. Det kan være vanskeligere for folk å trives i nabolag med konsentrerte områder med fattigdom og færre ressurser.
Dette er bare noen av de mange måtene sosiale determinanter kan påvirke helsen din.
Accountable Health Communities Model
CMS er klar over at sosiale determinanter påvirker helsen. For eksempel kan mangel på mat føre til underernæring og med det en rekke medisinske komplikasjoner. Manglende bolig kan øke andres risiko for fysisk skade. Bly som finnes i maling eller kobberrør i gamle bygninger kan forårsake forgiftning hos små barn. Dårlig ventilasjon i noen bygninger kan utløse pusteproblemer for personer med astma, KOLS og andre luftveisforhold. Lav inntekt kan føre til manglende evne til å ha råd til livreddende medisiner som insulin.
Disse situasjonene kan føre til at folk blir syke eller på annen måte får oppbluss av sine kroniske medisinske tilstander, noe som øker deres behov for helsetjenester. Når de er sunnere, vil helseutgiftene sannsynligvis gå ned. På den måten kan adressering av sosiale determinanter for helse forbedre helseutfallet og redusere helseutgiftene.
Av disse grunner startet CMS modellen for ansvarlige helsefellesskaper i 2017. De vet at det er mange ressursbaserte ressurser tilgjengelig. Problemet er at ikke alle vet om dem. Målet med modellen for ansvarlige helsefellesskap er å lukke gapet og øke bevisstheten om disse programmene.
Fra mars 2020 deltar totalt 30 organisasjoner som mottar finansiering på 1 million dollar hver til bruk over en femårsperiode. Klinikere i disse organisasjonene har til oppgave å identifisere lokale ressurser som er tilgjengelige for folket i samfunnene de har øve på. De må også skjerme alle Medicare og Medicaid-støttemottakere for å avgjøre om visse sosiale behov blir oppfylt. Når de ikke er det, vil klinikere henvise mottakerne til samfunnsorganisasjoner som forhåpentligvis vil møte disse behovene.
Offentlige midler er ikke ment å utvikle samfunnsbaserte programmer som adresserer helserelaterte sosiale determinanter direkte. I stedet er Accountable Health Communities Model en folkehelsemodell som tar sikte på å øke bevisstheten og etablere fellesskapspartnerskap. Modellen forventes å gå i fem år. På den tiden vil CMS vurdere effekten på helseutfall og helseutgifter. Forhåpentligvis vil det etter hvert bli gitt midler til å utvide disse folkehelseprogrammene.
Medicare spareprogrammer
Den største sosiale determinanten for helse er økonomisk ustabilitet. Lav inntekt og direkte fattigdom gjør det vanskelig å betale for medisinsk nødvendig pleie. Enten det er kostnadene ved legebesøk eller reseptbelagte medisiner, har ikke alle råd til det.
Heldigvis har CMS flere programmer på plass for å hjelpe folk som ikke har råd til Medicare-kopiering, samforsikring, egenandeler og premier. Det er fire forskjellige Medicare Savings Programs (MSP) som dekker visse utgifter for Medicare del A og del B.
- Kvalifiserte funksjonshemmede og arbeidsindivider (QDWI): Denne MSP er ikke tilgjengelig for alle Medicare-mottakere. Spesielt er det ment for personer under 65 år som kvalifiserte seg for Medicare basert på funksjonshemning, men som ikke lenger var kvalifisert for premium-fri del A da de gikk tilbake til jobb. Programmet dekker del A-premier.
- Qualifying Individual (QI): Denne MSP dekker del B-premier.
- Qualified Medicare Beneficiary (QMB): Denne MSP er den mest omfattende og dekker del A-premier, del B-forsikring, del B-tilbakebetalinger, del B-egenandeler og del B-premier.
- Spesifisert lavinntektsmottaker (SLMB): Denne MSP dekker del B-premier.
For å kvalifisere for noen av disse Medicare-spareprogrammene, må du være kvalifisert for, hvis du ikke er registrert i, Medicare del A. Du må også oppfylle visse inntekts- og aktivakrav. For å finne ut om du kvalifiserer deg, ta kontakt med det statlige Medicaid-kontoret eller ring 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227; TTY 1-877-486-2048) for å søke.
Del D Reseptbelagte legemiddeldekning og politiske endringer
CMS tar grep for å redusere prisene på reseptbelagte legemidler. Dette inkluderer løfting av apotek gag-klausuler som forbød apoteket å diskutere billigere alternativer. Medicare Advantage-planer bruker trinnbehandling for medisiner som omfattes av fordel B-del. Dette oppfordrer leger til å foreskrive rimeligere alternativer for å starte og å bruke dyrere alternativer bare når behandlingen har mislyktes.
I mars 2020 foreslo CMS del D Senior Savings Model for spesifikt å redusere insulinkostnadene for Medicare-mottakere. Forsikringsselskapene ville redusere insulinkopier til en flat rate på $ 35 per måned, og sparte anslagsvis 66% av dagens priser, og farmasøytiske selskaper vil justere kostnadene og bidra mer til dekningsgapet kjent som doughnuthullet. Disse endringene vil ikke finne sted før 2021.
CMS foreslo også endringer i del D planer om å forhandle med farmasøytiske selskaper om medisiner som er i de seks beskyttede legemiddelklassene. Det inkluderer antidepressiva, antipsykotika, cellegift, hiv / aids-medisiner, immunsuppressiva og anfallsmedisiner. Tradisjonelt ble nesten alle medisiner i disse klassene dekket. Denne policyen kan gjøre noen alternativer billigere, men potensielt gjøre det vanskeligere å få tilgang til visse medisiner.
Selv om disse retningslinjene kan bidra til å redusere kostnadene for helsevesenet generelt, kan det hende at de ikke alltid er gunstige for den enkelte. Enkelt sagt, noen reagerer kanskje ikke på visse billigere medisiner og kan trenge et dyrere medikament. De trenger kanskje medisiner som bare har et merkenavn. Ofte kan kostnader uten lomme være uoverkommelige.
Del D Reseptbelagte legemiddeldekning og ekstra hjelp
Hvis du har vanskelig for å betale for medisinene dine, bør du vurdere å få ekstra hjelp. I likhet med et Medicare Savings-program, subsidierer dette programmet kostnader for Medicare-mottakere. For å være kvalifisert, må du være registrert i del A og / eller del B, bo i en av de 50 delstatene eller District of Columbia og oppfylle visse inntekts- og aktivakriterier.
Det er to versjoner av Ekstra hjelp. For de mest trengende dekker Full Extra Help Del D-premier for planer med premier under statens referansebeløp. Fra og med 2019 er du bare ansvarlig for å betale en kopi på 3,40 dollar for generiske legemidler, en kopiering på 8,50 dollar for merkenavn, og ingen kopiering etter 5000 dollar er brukt i medikamentkostnader.
Hvis inntektene og eiendelene dine kvalifiserer deg for delvis ekstrahjelp i 2019, betaler du en månedlig premie som avhenger av inntekten din, en årlig egenandel (en egenandel på $ 85 eller planens egenandel, det som er billigst), og en forsikring eller plan på 15% copay, det som er billigst. Etter at du har brukt 5 000 dollar i utgifter, betaler du enten en kopi (3,35 dollar for generiske legemidler og 8,50 dollar for merkenavn) eller 5% samforsikring, avhengig av hva som er størst.
Du kan søke om ekstra hjelp på nettet, ringe trygd på 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778), eller søke på ditt lokale sosialkontor.
Et ord fra Verywell
Tilgang til helsehjelp er bare en del av ligningen. Det er mange sosiale determinanter som påvirker helsen vår, alt fra hvor mye penger vi har til der vi bor. Ressurser som ivaretar disse sosiale behovene kan forbedre helsen til ikke bare enkeltpersoner, men også hele samfunn. Heldigvis tar CMS grep for å imøtekomme uoppfylte sosiale behov. Ved å bygge fellesskapssamarbeid gjennom modellen for ansvarlige helsefellesskaper, subsidiere helsekostnader for mottakere med lave inntekter, og vedta politiske endringer som vil redusere legemiddelutgiftene, baner Medicare veien mot bedre helse for alle.
