Forhåndstillatelse er et krav for at legen din skal få godkjenning fra helsepersonellførforskrivning av en bestemt medisin for deg eller for å utføre en bestemt operasjon. Uten denne forhåndsgodkjennelsen kan det hende at helseforsikringsselskapet ikke betaler for medisinen eller operasjonen, og etterlater deg regningen i stedet.
Hero Images / Getty ImagesHvorfor helseforsikringsselskaper krever forhåndstillatelse
Det er flere grunner til at en helseforsikringsselskap krever forhåndstillatelse. Helseforsikringsselskapet bruker et krav om forhåndstillatelse som en måte å holde helsekostnadene i sjakk. Den ønsker å sørge for at:
- Tjenesten eller stoffet du ber om er virkelig medisinsk nødvendig.
- Tjenesten eller stoffet følger oppdaterte anbefalinger for det medisinske problemet du har å gjøre med.
- Legemidlet er det mest økonomiske behandlingsalternativet som er tilgjengelig for din tilstand. For eksempel behandler medisin C (billig) og medisin E (dyr) tilstanden din. Hvis legen din foreskriver medisin E, kan det hende at helseplanen din vil vite hvorfor medisin C ikke vil fungere like bra. Hvis du kan vise at Drug E er et bedre alternativ, kan det være forhåndsgodkjent. Hvis det ikke er noen medisinsk grunn til at medisin E ble valgt fremfor billigere medisin C, kan helseplanen din nekte å godkjenne legemiddel E. Noen forsikringsselskaper krever trinnbehandling i situasjoner som dette, noe som betyr at de bare godtar å betale for legemiddel E etter du har prøvd Drug C uten suksess.
- Tjenesten dupliseres ikke. Dette er en bekymring når flere spesialister er involvert i din omsorg. For eksempel kan lungelegen din bestille en CT-skanning på brystet, uten å innse at du for bare to uker siden hadde CT-brystet bestilt av kreftlegen din. I dette tilfellet vil forsikringsselskapet ikke forhåndsgodkjenne den andre skanningen før den sørger for at lungelegen din har sett skanningen du hadde for to uker siden, og mener at en ekstra skanning er nødvendig.
- En kontinuerlig eller tilbakevendende tjeneste hjelper deg faktisk. Hvis du for eksempel har hatt fysioterapi i tre måneder, og du ber om autorisasjon i ytterligere tre måneder, er det faktisk fysioterapi som hjelper? Hvis du gjør langsomme, målbare fremskritt, kan de tre ekstra månedene godt være forhåndsgodkjent. Hvis du ikke gjør noen fremgang i det hele tatt, eller hvis PT faktisk får deg til å føle deg verre, kan det hende at helseplanen din ikke godkjenner flere PT-økter før den snakker med legen din for å bedre forstå hvorfor han eller hun tror ytterligere tre måneder med PT vil hjelpe deg.
Et krav om forhåndsgodkjenning er faktisk en måte å rasjonere helsevesenet på. Helseplanen din rasjonerer betalt tilgang til dyre medisiner og tjenester, og sørger for at de eneste som får disse stoffene eller tjenestene, er menneskene stoffet eller tjenesten passer for. Tanken er å sikre at helsevesenet er kostnadseffektivt, trygt, nødvendig og passende for hver pasient.
Men krav om forhåndstillatelse er også kontroversielle, da de ofte kan føre til forsinkelser i behandlingen og kan være et hinder mellom pasienter og den omsorgen de trenger. Spesielt for pasienter med pågående, komplekse tilstander som krever omfattende behandling og / eller høykostmedisiner, kan kontinuerlige forhåndsgodkjenningskrav hindre pasientens fremgang og legge ytterligere administrative byrder på leger og deres personale.
ACA (Obamacare) og forhåndsgodkjenning
The Affordable Care Act, undertegnet i lov i 2010, tillater for det meste forsikringsselskaper å fortsette å bruke forhåndstillatelse som en måte å kontrollere kostnadene og sikre at pasienter får effektiv behandling.
Men det forbyr helseplaner som ikke er bestefar, fra å kreve forhåndstillatelse for å se en OB-GYN, og tillater pasienter å velge sin egen primærlege (inkludert barneleger eller OB-GYN). Det forbyr også helseplaner å kreve forhåndstillatelse for nødhjelp på et sykehus utenfor nettverket.
ACA gir også påmeldte helseplaner som ikke er bestefar, tilgang til en intern og ekstern klageprosess. Forsikringsselskaper har 15 dager (eller mindre, etter eget skjønn) til å svare på en ikke-presserende forespørsel om forhåndstillatelse. Hvis forsikringsselskapet nekter forespørselen, kan pasienten (vanligvis samarbeide med legen sin) sende inn en klage, og forsikringsselskapet har 30 dager på seg til å behandle klagen.
I tillegg forbyr loven om mental helse- og avhengighetskapital fra 2008, som ble utvidet under loven om overkommelig omsorg, at helseplanene i uforholdsmessig grad anvender krav om forhåndstillatelse til mental helsehjelp, sammenlignet med deres krav til medisinske / kirurgiske fordeler.
Mange stater har også innført sine egne lover som begrenser hvor lang tid forsikringsselskapene må fullføre forhåndsgodkjenning. Og noen stater har krav til elektronisk forhåndsgodkjenning for medisiner, ment å gjøre prosessen raskere og mer effektiv. Men statlige helseforsikringsbestemmelser gjelder ikke for selvforsikrede arbeidsgiverstøttede planer, da de i stedet er regulert på føderalt nivå under ERISA.
