Hva er reseptbelagte medisinsk trinnbehandling?

Har du noen gang blitt forskrevet medisiner bare for å finne ut at forsikringsselskapet ditt vil at du skal prøve et billigere legemiddel først for å se om det fungerer? Det er kjent som trinnterapi, og det er en av måtene forsikringsselskapene holder kostnadene nede på. Tanken er å sikre at pasienter bruker de billigste - men likevel effektive - medisinene som er tilgjengelige, i stedet for å gå direkte til en billigere medisin. Stegeterapi blir noen ganger referert til som en "fail first" -protokoll, ved at billig medisinering må unnlate å behandle pasientens tilstand før forsikringsselskapet vil betale for høyere medisinbehandling.

Selv om trinnterapi oftest gjelder spesialmedisiner, fant en helseanalyseanalyse utført i 2018 betydelig variasjon fra en plan til en annen med hensyn til hvor ofte trinnterapi brukes på dekningsbestemmelser. Når trinnbehandling er nødvendig, varierer reglene i vilkår for hvor mange trinn som kreves (noen ganger må pasienten bare "feile først" med en billig medisinering, mens andre dekningsbeslutninger krever at pasienten "feiler først" med en serie med flere medisiner).

Trinnbehandling kan bare brukes når det er realistiske billigere alternativer til medisinen som pasienten har blitt foreskrevet, og det mest sannsynlig vil bli brukt når det er flere alternativer tilgjengelig.

Trinnbehandling og opioider

Trinnbehandling er fornuftig fra et kostnadskontrollperspektiv. Trinnbehandling kan også være et viktig verktøy for å bekjempe opioidavhengighetskrisen ved å kreve at legene foreskriver ikke-opioide alternativer før de går til opioider som en siste utvei. Men forskere ved Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health analyserte et bredt spekter av helseforsikringsplaner i 2017 (inkludert Medicaid, Medicare og kommersielle planer) og fant at svært få av dem brukte trinnbehandling for opioider.

Dette kan være fordi trinnterapi tradisjonelt har blitt brukt til å redusere reseptkostnadene, så forsikringsselskapene har mest sannsynlig brukt det når det blir foreskrevet veldig høye medisiner. Innen 2018 anbefalte imidlertid Amerikas helseforsikringsplaner (AHIP) trinnbehandling som et middel til å avverge opioidavhengighet.

Statlige handlinger

Stegeterapi er en kontroversiell tilnærming, og minst 18 stater har tatt grep for å begrense trinnterapikrav eller implementere en unntaksprosess som medisinske leverandører kan bruke.

Leger og pasienter klager over at trinnbehandling ender opp med å være et byråkratisk hinder som kommer mellom en pasient og den omsorgen som legen deres føler er mest hensiktsmessig.

I noen tilfeller møter pasienter betydelige forsinkelser i å skaffe seg medisiner som vil fungere bra, ganske enkelt fordi de må "mislykkes først" med billigere medisiner for å oppfylle forsikringsselskapets retningslinjer for trinnterapi, og det kan ta måneder å vite at -prisalternativer har ikke fungert. Prosessen med å jobbe gjennom et trinnterapiregime legger også til administrativ kompleksitet i legens arbeid.

Begrensende trinnterapi

Ingen stater har utestengt trinnterapi helt, noe som gjenspeiler konsensus om at trinnterapi i noen tilfeller tjener et nyttig formål. De fleste av statslovene som er implementert med hensyn til trinnbehandling er utformet for å enten begrense varigheten av trinnterapi-prosessen og / eller la leger be om unntak - med en rask gjennomgangsprosess - til et forsikringsselskaps trinnterapi-regler hvis legen føler at det er i pasientens beste å få øyeblikkelig tilgang til et bestemt legemiddel.

For pasienter med kroniske, kompliserte sykdommer kan det være viktig å unngå en uttrukket trinnterapiprosess for å opprettholde livskvaliteten og forhindre sykdomsprogresjon.

Selv om mange stater har tatt grep (eller vurderer å iverksette tiltak) for å begrense trinnterapi, gjelder statlige lover bare for statsregulerte planer, og det inkluderer ikke selvforsikrede planer. Nesten alle veldig store arbeidsgivere forsikrer seg selv, og ifølge en analyse fra Kaiser Family Foundation var 61 prosent av alle dekket arbeidere landsdekkende i selvforsikrede planer fra og med 2018.

Selvforsikrede planer er regulert av føderal lov (ERISA, Employee Retirement Income Security Act of 1974) i stedet for statlig lov, så statlige regler om trinnterapi gjelder ikke planene som dekker mer enn halvparten av alle amerikanere som har arbeidsgiver- sponset helseforsikring.

ERISA inkluderer en bestemmelse som krever helseplaner for å tillate medlemmer å anke krav om avslag og avslag på autorisasjon, og Affordable Care Act krever at alle helseplaner som ikke er bestefar (inkludert selvforsikrede planer) for å gi medlemmene tilgang til både intern og ekstern gjennomgang prosesser når et krav eller en forhåndsgodkjenningsforespørsel avslås. Føderal lovgivning for å endre ERISA med en spesifikk unntaksprosess for trinnterapiregler er imidlertid ikke vedtatt.

Medicare

Medisinske del D-reseptbelagte legemiddelplaner kan pålegge trinnterapikrav på dekket medisiner. I 2018 kunngjorde den føderale regjeringen at fra og med 2019 ville Medicare Advantage-planer få lov til å bruke trinnbehandling for medisiner som dekkes av Medicare del B.

De fleste legemidler som er foreskrevet til Medicare-mottakere, er dekket under del D, men inkludert del D-dekning som er integrert med flertallet av Medicare Advantage-planene.På den annen side er medisiner administrert på legekontor, som injeksjoner og infusjoner, dekket under Medicare del B.

Del B Dekning

Ved utrulling av Medicare Advantage trinnterapi-godtgjørelse for medisiner del B-dekket medisiner, presiserte CMS at Advantage-planer bare ville få lov til å implementere trinnterapiregler for nye resepter - påmeldte som allerede mottok del B-dekket medisiner, ville ikke være gjenstand for tilbakevirkende kraft terapi (dvs. at de ikke trenger å slutte å ta stoffet og bytte til en billigere versjon).

Med tanke på den kontroversielle karakteren, ble tilkomsten av trinnterapi for medisiner dekket av del B under Medicare Advantage-planene møtt med forskjellige reaksjoner.

Helseplaner var generelt mottakelige for ideen, mens pasientforkjemperne var bekymret for at den ville opprette nye barrierer mellom de sykeste Medicare-pasientene og medisinene de trenger.

Mål mot virkeligheten av trinnterapi

Hovedformålet med trinnbehandling er å få ned de samlede reseptprisene ved å sikre at pasientene bruker den mest kostnadseffektive behandlingen for deres tilstand. Dette er absolutt et prisverdig mål.

Hvis en generisk medisinering vil fungere like bra som et billig medisin som markedsføres til en lege (eller markedsføres direkte til pasienten som med TV-reklame), er det bedre med vårt totale helsepersonell hvis trinnbehandling resulterer i at pasienten tar billigere medisin i stedet.

Som med de fleste ting i helsevesenet, er det imidlertid ikke alltid så enkelt. Pasienter med alvorlige, kroniske tilstander kan finne seg i et nett av komplisert byråkrati, i håp om at legen deres har tid til å hjelpe dem med å ordne opp detaljene, og håper at de til slutt vil lande på en medisin som vil fungere for dem - som kan godt være legemidlet som legen deres ønsket å foreskrive med det første. Å kalle dette en frustrerende opplevelse vil være en underdrivelse.

Neste skritt

Lovgivere på statlig og føderalt nivå jobber for å prøve å tråde denne nålen, i håp om å nå en løsning som oppfordrer pasienter og leger til å bruke de mest kostnadseffektive medisinene (og minst skadelige, i lys av opioidepidemien). Samtidig prøver de også å unngå situasjoner der pasienter må vente uker eller måneder på å skaffe seg medisinene som legene deres tror mest sannsynlig vil hjelpe dem.