Hero Images / Getty Images
Hvis du er ny innen helseforsikring, kan det være forvirrende å forstå hvor mye du må betale for kostnadene for helseutgiftene dine, når du må betale det, og hvor mye av fanen helseplanen din vil plukke opp.
Fradragsberettigelser og kopier av helseforsikring er begge typer kostnadsdeling, som refererer til hvordan helseforsikringsselskaper deler kostnadene for helsevesenet med deg. Så, hva er forskjellen mellom egenandel og tilbakebetaling? De varierer når du må betale, hvor mye du må betale og hva som er igjen for at helseplanen din skal betale.
Hero Images / Getty Images
Egenandeler
En egenandel er et fast beløp du betaler hvert år (eller hver stønadsperiode, hvis du er registrert i Original Medicare og trenger døgnåpent pleie) før helseforsikringen starter helt. Når du har betalt egenandelen, begynner helseplanen din å hente sin andel av helseregningene dine. Slik fungerer det.
La oss si at planen din har en egenandel på $ 2000 og teller alle ikke-forebyggende tjenester mot egenandelen til den er oppfylt. Du får influensa i januar og oppsøker legen din. Etter helseplanens forhandlede rabatt er legens regning 200 dollar. Du er ansvarlig for hele regningen siden du ikke har betalt egenandelen ennå i år. Etter at du har betalt legeregningen på $ 200, har du $ 1800 igjen å gå på den årlige egenandelen.
I mars faller du og bryter armen. Regningen etter helseplanens forhandlede rabatt er $ 3000. Du betaler $ 1800 av regningen før du har oppnådd den årlige egenandelen på $ 2000. Nå starter helseforsikringen din og hjelper deg med å betale resten av regningen.
I april får du castet ditt fjernet. Regningen er $ 500. Siden du allerede har oppnådd egenandelen for året, trenger du ikke betale mer for egenandelen. Helseforsikringen din betaler sin fulle andel av denne regningen.
Dette betyr imidlertid ikke at helseforsikringen din betaler hele regningen, og at du ikke trenger å betale noe. Selv om du er ferdig med å betale egenandelen for året, kan du fortsatt skylde samforsikring til du har oppfylt planens maksimale lomme for året (i de fleste tilfeller gjelder myntforsikring tjenester som vil telle med i egenandelen hvis du hadde ikke allerede møtt det på året).
I henhold til loven om overkommelig omsorg må alle planer som ikke er bestemødre eller ikke-bestefar, dekke kostnadene i nettverket for å få viktige helsemessige fordeler til ikke mer enn $ 8550 for en person og $ 17100 for en familie i 2021. De fleste helseplaner begrenser påmeldte utenomkostninger på nivåer under disse grensene, men de kan ikke overstige dem. [Vær oppmerksom på at Original Medicare ikke har noen begrensning på kostnader uten lomme, og derfor har de fleste påmeldte en eller annen form for tilleggsdekning.]
Grensen utenfor lommen gjelder all omsorg i nettverket som anses som en viktig helsegevinst. Den inkluderer beløpene som påmeldte betaler for egenandelen, kopier og samforsikring; når de samlede kostnadene når planens maksimale lomme, trenger ikke medlemmet å betale noe annet for resten av året (for medisinsk nødvendig pleie i nettverket som anses som en viktig helsegevinst), uansett om det ville ellers ha krevd en kopibeskyttelse eller samforsikring.
Kopibetaling
En kopiering er et fast beløp du betaler hver gang du får en bestemt type helsetjenester, og kopier vil generelt være ganske mindre enn egenandeler. Men egenandeler og kopier er begge faste beløp, i motsetning til samforsikring, som er en prosentandel av kravet.
På noen planer dekkes visse tjenester med en kopi før du har møtt egenandelen, mens andre planer bare har kopier etter at du har møtt egenandelen. Og reglene for forhåndsandel og kontant fratrekk kan variere ofte avhengig av hvilken type tjeneste du mottar. For eksempel kan en helseplan ha $ 25 kopier for besøk til din primærlege helt fra starten (dvs. ingen egenandel kreves), men den samme planen kan ha en egenandel på $ 500 som du må betale før du begynner å få medisiner med en kopi (med andre ord, du må betale de første $ 500 i legemiddelkostnadene, og deretter vil du bytte til å ha kopier som varierer basert på stoffets nivå).
Hvis helseplanen din krever at du oppfyller en egenandel (medisinsk eller reseptbelagt) før kopier starter, må du betale hele kostnaden for helsevesenet til du oppfyller egenandelen - om enn nettverksforhandlet sats, så lenge du blir værende i nettverket.
Men mange helseplaner bruker egenandelen på noen tjenester og kopier på andre tjenester, helt fra starten. Copay-tjenester inkluderer ofte primæromsorgsbesøk, spesialistbesøk, akuttomsorgsbesøk og reseptbelagte legemidler. Avhengig av hvordan planen din er utformet, kan det hende du har dekning for noen eller alle disse tjenestene med en kopi, uansett om du har oppfylt egenandelen. Det betyr at forsikringsselskapet vil dele på kostnadene for omsorgen din helt fra starten av planåret.
Men for andre tjenester, vanligvis inkludert laboratoriearbeid, røntgen, kirurgi, døgnomsorg osv., Må du sannsynligvis oppfylle en egenandel før forsikringsplanen din begynner å betale for en del av din omsorg (og så vil du må generelt betale samforsikring til du har oppnådd det maksimale utgiften for året).
Beløpet du betaler i avbetaling teller vanligvis ikke til å møte egenandelen, men det teller med i de maksimale utgiftene dine.
Så hvis du har en egenandel på $ 2000 i tillegg til forskjellige kopier for å oppsøke lege eller spesialist eller få resept fylt, må du møte egenandelen for andre behandlinger enn de som er dekket av kopier.
Likheter
Egenandeler og kopiering er begge faste beløp, noe som betyr at de ikke endres basert på hvor mye helsetjenesten koster. Dette er i motsetning til en annen type kostnadsdeling, coinsurance, der du skylder en prosentandel av regningen i stedet for et fast beløp.
Du vet når du registrerer deg for helseforsikring hvor mye egenandelen din vil være det året; det varierer ikke avhengig av hvilken type tjenester du får eller hvor dyre disse tjenestene er. Hvis du har en egenandel på $ 1.000, betaler du en egenandel på $ 1.000, enten sykehusinnleggelsen din koster $ 2000 eller $ 200 000.
Men noen planer har en egen egenandel som gjelder reseptbelagte legemidler, i tillegg til egenandelen for andre medisinske tjenester. Og som nevnt ovenfor, har Medicare del A en egenandel som gjelder for en ytelsesperiode i stedet for et kalenderår. Men det er fortsatt et forhåndsbestemt, fast beløp som gjelder uavhengig av hvor mye medisinsk behandling koster (Medicare justerer fradragsberettiget beløp. hvert år).
Du vet også når du registrerer deg for helseforsikring hva helseplanens krav til tilbakebetaling er, siden de også er et fast beløp. Hvis helseplanen din krever en kopi på $ 50 for å oppsøke en spesialist, skylder du $ 50 enten spesialistens regning er $ 100 eller $ 300 (så lenge spesialisten er i helseplanens nettverk, og oppfylte eventuell forhåndsgodkjenning eller henvisningskrav som helseplanen din har).
Kopibetaling og egenandel er også like ved at visse forebyggende helsetjenester som tilbys i henhold til loven om rimelig omsorg ikke er gjenstand for kopibetingelser eller egenandeler med mindre du har en bestefarlig plan.
Hvis du oppsøker legen for et forebyggende helsevesenet som faller innenfor listen over forebyggende behandling som forsikringsselskapene må dekke, må du ikke betale noe for egenandelen for besøket, og du trenger ikke å betale en tilbakebetaling for det besøket, heller.
Vær oppmerksom på at noen tjenester som kan tilbys under et forebyggende besøk ikke nødvendigvis vil bli dekket i sin helhet, siden mandatene for forebyggende omsorg bare krever at visse fordeler med forebyggende omsorg skal være fullt dekket. Ta kontakt med forsikringsselskapet ditt før du planlegger et forebyggende besøk for å sikre at du forstår hva som er dekket og hva som ikke er dekket.
Viktige forskjeller
Forskjellen mellom copays og egenandeler er vanligvis beløpet du må betale og hvor ofte du må betale det. Egenandeler er generelt mye større enn kopier, men du må bare betale dem en gang i året (med mindre du er på Medicare, i så fall gjelder egenandelen for hver ytelsesperiode i stedet for å følge kalenderåret). Når du har møtt egenandelen for året, trenger du ikke betale den igjen før neste år.
Men kopieringer pågår. Du fortsetter å betale sambetalinger hver gang du får en helsetjeneste som krever dem, uansett hvor mange tilbakebetalinger du har betalt i løpet av året. Den eneste måten du slutter å betale med, er hvis du har nådd helseplanens maksimum for året for deg. Å nå maksimumet for lommen er uvanlig for de fleste, og skjer bare når du har hatt virkelig høye helsekostnader det året.
Når du har møtt egenandelen, trenger du vanligvis ikke lenger betale en egenandel før neste kalenderår. På den annen side må du fortsette å betale kopieringskostnadene til du oppfyller din maksimale lomme uten lomme.
