Unntak for nettverksgap

Tetra Images / Getty Images

Et unntak for nettverksgapet er et verktøy som helseforsikringsselskaper bruker for å kompensere for hull i nettverket av leverandører av helsepersonell. Når helseforsikringsselskapet gir deg et unntak for nettverksgapet, også kjent som et unntak for klinisk gap, lar det deg få helsetjenester fra en leverandør utenfor nettverket mens du betaler de lavere delingsgebyrene i nettverket.

Hva et unntak fra nettverksgapet gjør

Uten et unntak for nettverksgapet, betaler du mer enn du ville ha betalt hvis du hadde brukt en leverandør i nettverket, når du ser en leverandør utenfor nettverket. Hvis du har en HMO eller en EPO, vil helseplanen din sannsynligvis ikke betale en krone av kostnaden for din ikke-akutte pleie utenfor nettverket med mindre du får et unntak for nettverksgapet. Hvis du har en PPO- eller POS-plan, vil helseplanen din hjelpe deg med å betale for omsorgen du får utenfor nettverket, selv uten unntak for nettverksgapet. Fradragsberettigelse, samforsikring og kopibetingelser vil imidlertid være betydelig større når du bruker en leverandør utenfor nettverket enn når du bruker en leverandør i nettverket.

Hvis du ber om et unntak fra nettverksgapet fra helseforsikringsselskapet ditt, ber du formelt forsikringsselskapet om å dekke omsorg du får fra en leverandør utenfor nettet til hastigheten i nettverket. Hvis forsikringsselskapet gir unntak for nettverksgapet, betaler du den lavere egenandelen i nettverket, kopieringen eller samforsikringen for den aktuelle omsorgen utenfor nettverket.

Hvorfor et unntak for nettverksgap kan hjelpe

Først må du være oppmerksom på at helseplanen din ikke vil være ivrig etter å gi et unntak for nettverksgapet. Det er ekstra arbeid for dem, og det kan også bli dyrt for dem. Men hvis helseplanen ikke har en leverandør i nettverket som er i ditt område, eller hvis leverandøren ikke er i stand til å tilby helsetjenesten du trenger, er det ikke rettferdig å få deg til å betale høyere kostnadsdeling bare fordi helseplan har ikke et tilstrekkelig robust leverandørnettverk. Så forsikringsselskapene kan gi et unntak for nettverksgapet slik at du kan få omsorgen du trenger fra en leverandør uten nettverk uten å betale mer enn du burde betale.

Forsikringsplan nettverk varierer betydelig fra en helseforsikring til en annen. Noen forsikringsselskaper tilbyr svært robuste nettverk med en PPO-design som gjør at medlemmene kan få tilgang til omsorg utenfor nettverket, mens andre tilbyr planer med mye mer begrensede nettverk og en HMO- eller EPO-design som krever at medlemmene bruker en nettverksleverandør (eller skaffer seg et nettverk gap unntak).

Mer robuste nettverk er vanligere på arbeidsgiverstøttede helseplaner, mens mer begrensede nettverk er vanligere på planene som folk kjøper selv, i det individuelle / familiemarkedet (på utveksling eller utveksling). Men det er regler som forsikringsselskapene må følge når det gjelder å tilby et tilstrekkelig nettverk for sine medlemmer. Hvis du tror at forsikringsselskapet ikke følger reglene, kan du kontakte statens forsikringsavdeling, som regulerer alle individuelle / familieplaner selges i staten (og arbeidsgiversponserte planer, hvis de ikke er selvforsikrede).

Årsaker til at du kan få et unntak fra nettverksgapet

Du får neppe et unntak for nettverksgapet med mindre følgende stemmer:

1. Omsorgen du ber om er en dekket fordel og er medisinsk nødvendig.
2. Det er ingen leverandører i nettet som kan tilby tjenesten du trenger innen rimelig avstand. Hver helseplan definerer for seg selv hva en rimelig avstand er. I noen helseplaner kan det være 50 miles. I andre kan det være en større eller mindre avstand.

Hvis situasjonen din oppfyller kravene ovenfor, og du har funnet en leverandør utenfor nettverket som tilfredsstiller alle dine behov, kan du sende inn en forespørsel til helseforsikringsselskapet ditt om unntak for nettverksgapet. I noen tilfeller -nettleverandør kan være villig til å gjøre dette for deg; i andre tilfeller må du gjøre det selv.

Du bør be om unntak for nettverksgapetfør du får pleie. Hvis du venter til etter at du har fått omsorgen, behandler helseplanen kravet ditt som utenfor nettverket, og du betaler mer.

Gap Unntak er midlertidig og dekker bare en spesifikk tjeneste

Et unntak for nettverksgapet gir deg ikke carte blanche for å se en leverandør utenfor nettverket for den tjenesten du ønsker, når som helst du ønsker det. I stedet, når et forsikringsselskap gir et unntak for nettverksgapet, dekker unntaket vanligvis bare en bestemt tjeneste levert av en bestemt leverandør utenfor nettverket i løpet av en begrenset tidsramme.

Hva du trenger for din unntaksforespørsel

Informasjonen du trenger når du ber om et unntak for nettverksgapet inkluderer:

• CPT- eller HCPCS-koden som beskriver helsetjenesten eller prosedyren du trenger.
• ICD-10-koden som beskriver diagnosen din.
• Kontaktinformasjonen til leverandøren utenfor nettverket.
• En datoperiode der du forventer å motta den forespurte tjenesten. For eksempel fra 1. februar 2021 til 31. juli 2021.
• Navnene på alle nettverksleverandører med samme spesialitet i det geografiske området ditt, sammen med en forklaring på hvorfor den aktuelle nettverksleverandøren ikke er i stand til å utføre tjenesten.

For å sikre at unntaket for nettverksgapet inkluderer tjenestene du trenger, kan du hente CPT-kodene, HCPCS-kodene og ICD-10-kodene fra leverandøren utenfor nettverket. Hvis dette er vanskelig fordi du ikke har hatt en avtale med leverandøren ennå, kan legen som henviste til deg kanskje gi deg de nødvendige medisinske kodene.

Forklare hvorfor leverandøren i nettverket ikke vil klippe den

Hvis det er noen leverandører i samme nettverk som leverandøren utenfor nettverket du ber om et unntak for nettverksgapet, må du forklare helseforsikringsselskapet ditt hvorfor du ikke kan bruke nettverket forsørger.

Her er et eksempel. La oss si at du trenger øreoperasjon og ber om et unntak i nettverksgapet for å dekke en otolaryngolog som ikke opererer. Imidlertid er det en øre-hals-halslege i ditt geografiske område.

Otolaryngologen i nettverket er eldre, har skjelving i hånden og utfører dermed ikke lenger kirurgi. Hvis du ikke er proaktiv i å forklare helseplanen din hvorfor øre-hals-kviser ikke kan tilby tjenesten du trenger, vil forespørselen din sannsynligvis avslås.

Hva du skal gjøre hvis forespørselen din nektes

Ikke gi opp selv om forespørselen din avslås. Ring helseforsikringsselskapet ditt for å finne ut hvorfor. Noen ganger avvises forespørsler av en enkel grunn, for eksempel:

• Assurandøren klarte ikke å kontakte leverandøren utenfor nettverket.
• Assurandøren mener det er leverandører i nettverket som kan tilby den samme tjenesten.
• Forsikringsselskapet har ikke riktig adresse og tror dermed at du bor nærmere leverandører i nettverket enn du gjør.

Alle disse feilene kan ryddes opp. Når du har forstått hvorfor forespørselen ble avslått, kan du enten anke beslutningen eller sende inn en helt ny forespørsel som inneholder tilleggsinformasjon for å styrke forespørselen din.